当急诊剖宫产遇上主动脉夹层：麻醉医师的挑战

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以下文章来源于醉仁心胸，作者省胸科 麻醉科

A型主动脉夹层（AAAD）在年轻女性中是一种罕见的异常病理状态，并在最初的24小时内以每小时增加1%的死亡率造成高死亡率。据病例报告估计，40岁以下女性中50%的主动脉夹层与妊娠相关，妊娠期高雌孕激素水平改变了主动脉中的弹性纤维，妊娠期血容量比未孕时增加约30%致使左心室每搏输出量可达到80ml高出未孕时的33%，血流对主动脉壁的冲击力与既存主动脉病变（比如马凡综合征、Loeys-Dietz综合征、特纳综合征、二叶主动脉瓣等有关）相结合，增加致妊娠期特别是妊娠晚期主动脉夹层的风险。2018欧洲心脏病协会指南公布的数据指出主动脉夹层发生于妊娠晚期的比例高达50％。

妊娠期主动脉夹层发病时可仅表现为单纯的上腹部疼痛、高血压等，容易漏诊，因而，欧洲心脏病协会针对妊娠期心脏血管疾病的诊疗指南指出任何妊娠期妇女出现胸痛，应该鉴别主动脉夹层、心肌梗塞、先兆子痫、肺栓塞等。Immer等人提出主动脉宽度>40 mm是妊娠期出现AAAD的危险因素，Coulon认为有马凡综合征、家族性主动脉瘤等家族史的高危孕妇，孕前应与家属探讨妊娠过程中出现AAAD的风险，并在孕期定期监测主动脉宽度，>40 mm时应给予药物治疗并监测血压，>45 mm时应视孕周与主动脉扩张发展速度选择治疗策略，>50 mm时应及时进行心外科手术。

妊娠合并主动脉夹层的诊治目前暂无指南性的诊治规范，多为单中心的病例总结。早前Zeebregts等人通过对6例合并主动脉夹层的孕妇12年临床资料回顾性分析，提出对于妊娠期AAAD孕妇，＞32周妊娠期者在血管手术前进行剖腹产手术再根据病情决定子宫是否切除；妊娠期介于28~32周根据胎儿条件决定分娩和心血管手术时机和方式；妊娠期＜28 周可以继续妊娠状态下完成急诊心血管手术。手术原则应根据孕妇病情、孕周、合并症情况决定主动脉手术和终止妊娠的时间及方式并保证母儿平安 (以“母亲安全”为第一原则)。现有研究显示紧急剖宫产术后再行主动脉修复手术的病例占65.3%（本文讨论类型），紧急主动脉修复后择期选择剖腹产术病例占16.3%，分娩后3周行主动脉修复手术的病例占18.4%。

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术前准备

术前管理侧重于最小化高血压和心动过速，以减少夹层的传播并降低破裂风险，而不影响胎儿结局。然而目前对于妊娠急性主动脉夹层患者的血流动力学管理尚无统一指南。美国妇产科医师学会（ACOG）发布的妊娠患者重度高血压时使用抗高血压药物的指南将拉贝洛尔和肼屈嗪列为一线治疗用药，尽管这些药物具有众所周知的副作用，包括静脉注射拉贝洛尔引起的胎儿心动过缓和母体支气管痉挛，静脉注射肼屈嗪引起的母体头痛和心动过速，在A型主动脉夹层中，应首选起效时间短的药物，而拉贝洛尔和肼屈嗪与其他药物相比并不太理想。尼卡地平或艾司洛尔作为ACOG建议的二线药物具有起效快的特点，但应注意尼卡地平输注可导致心动过速，而艾司洛尔穿过胎盘可导致胎儿心动过缓和持续性胎儿β受体阻滞。硝普纳虽可增加母体和胎儿氰化物和硫氰酸盐毒性的风险，但如果上述治疗失败，硝普钠被认为是可选择的三线药物。

   对于急诊剖宫产同期行主动脉夹层修复手术患者

一、麻醉方式的选择

脊髓麻醉的好处包括可以最小化手术切口应激反应，避免胎儿暴露于全身麻醉，并允许母亲在进行大手术前见证孩子的出生。然而，将患者置于侧卧位或坐位进行脊髓麻醉可能会有进一步夹层进展的风险（尽管目前存在很少证据支持这一点）；在血压正常或较低的患者中，脊髓麻醉也可能继续加重低血压；此外，在CPB期间需要大剂量肝素的情况下，还存在着脊髓麻醉后出血和血肿形成的风险增加。与脊髓麻醉相反，全身麻醉为具有高误吸风险的患者（足月妊娠患者）提供了安全的气道，并且方便应对血流动力学的快速变化。全身麻醉还允许在插管后放置TEE探头，以获得基线图像并监测整个剖腹产过程中的夹层进展。

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