病例分享丨髋关节置换术中碘伏冲洗液致过敏性休克一例

糖糖不次糖 · 发表于 2023-7-4 20:10:04

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-7-4 20:19 编辑

以下文章来源于麻醉课堂，作者21级专硕汤夕慧

病例摘要

01基本情况

现病史：患者女性，75岁，2年前无明显诱因下出现双侧髋关节疼痛伴活动受限(右侧重)，休息后可缓解，予以保守治疗后症状稍缓解。近3月来患者关节症状渐加重，伴腰部疼痛，休息后缓解不明显，行放射髋关节正位（双侧）(2023-02-20）示：双侧髋关节骨性关节炎可能性大，左髋关节撞击可能。

既往史：患高血压1年，最高达230/100mmlg，目前服用降压药硝苯地平，血压控制在120/70mmlg水平。既往8年前因车祸行"左脚拇指截指术"。否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体：身高155cm，体重62kg，体温36.6℃，脉搏95次/分，血压147/81mmHg。

入院诊断：1.先天性髋关节发育不良 2.双髋关节骨性关节炎 3.高血压3级

拟行手术：全髋关节置换术。

02术前检查

心电图、胸部CT、化验单等均无明显异常。

麻醉过程

09:20

患者入室后常规开放静脉通路，予以心电、脉氧监护，局麻下行桡动脉穿刺。患者入室后HR:75次/分, BP:138/73mmHg，SpO2:98%

09:30

麻醉诱导：充分预充氧后，静注咪达唑仑1mg，依托咪酯16mg，舒芬太尼30ug，罗库溴铵50mg，插入气管导管行机械通气。

09:40

手术开始。

10:12

测血气，各项指标无异常。

10:15

患者血压数十秒内急剧下降，最低40/20mmHg，给予去氧肾上腺素无效；在排除抗生素、麻醉药物等影响因素后询问外科手术操作情况，得知髋关节假体已经安装完毕，缝合切口前予以碘伏冲洗，怀疑碘伏冲洗液入血导致的过敏，立即清理过敏原，给予药物抢救。

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10:15

加快补液，立即静注肾上腺素0.3mg，效果不明显；再次静注肾上腺素 0.3mg，同时静脉注射葡萄糖酸钙2g，氢化可的松 100mg静脉滴注。患者血压上升，仍然较难以维持，静脉泵注肾上腺素，泵速10ug/kg/h，血压维持100/50mmHg以上。

10:40

血气分析K+:3.1, Lac:4.5; pH:7.202; BE:-12.1。

10:50

手术结束，转入ICU；入量:1500ml（晶体1000ml，胶体500ml）出量:出血200ml，尿量:未导尿。

术后转归

患者在ICU予以加强补液、营养支持、维持内环境稳定、抗感染等治疗后，于3月22日08:45转入普通病房。

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在普通病房期间，完善术后相关辅助检查，于3月22日17:33静脉输注2U悬浮少白红细胞，继续予以抗炎、镇痛、补液等对症治疗，3月26日出院。

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思考讨论

01过敏机制

围术期过敏反应主要属于Ⅰ型变态反应，具有发生突然、进展快速的特点。表现为致敏人群接触抗原后几分钟内出现呼吸困难和休克，过敏引发的窒息和严重休克甚至可以导致患者死亡。

主要的病理生理机制是：

外周血管舒张、毛细血管通透性增高、循环血容量迅速减少而导致心排出量急剧下降。

02为什么全身麻醉易发生过敏？

全身麻醉是目前最常用的麻醉方式，至少需要使用三种基本药物：镇静药、镇痛药、肌肉松弛药；

此外术中输注液体、抗生素，必要时输注血浆、白蛋白等；外科还可能要使用防粘连药物、止血药物、植入骨水泥、假体等等。患者在围麻醉期同时接触和输注了多种可能致敏的物质，比单一用药更容易发生过敏。

03导致本例患者过敏的因素？

1.抗生素？（麻醉诱导前，在诱导室滴完抗生素，排除）

2.麻醉药物？（麻醉诱导后及麻醉维持阶段，均未发生显著的血压下降，排除）

3.髋关节假体？（在置入假体过程中未发生显著的血压下降，排除）

4.碘伏？（假体安装完毕，碘伏冲洗后，随即血压明显下降，考虑碘伏过敏可能性大）

病例报道

碘伏是以碘与表面活性剂生成的络合物为主要成分的消毒液，其有效碘含量为0.45-0.55%，对细菌、病毒、真菌均有较强的杀灭作用。广泛应用于外科手术消毒、烧伤及伤口感染、输液、抽血等皮肤表面消毒。

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以上报道均是由于碘伏被机体吸收后与特异性蛋白质相结合激发机体产生速发性过敏反应，引起皮肤深部的血管扩张，渗透性增高、血浆渗出在周围组织，形成局限性水肿，致患者出现胸闷、气促、过敏性休克。

04严重过敏反应诊断标准

当满足以下三个标准中的任意一个时，高度怀疑严重过敏反应：

急性起病（数分钟至数小时内）出现累及皮肤和/或皮肤黏膜组织症状，如全身皮疹、瘙痒或潮红，唇、舌或悬雍垂肿胀，且存在以下情况中至少一种：

a.呼吸系统症状，如声嘶、咳嗽、胸闷、呼吸困难、支气管痉挛、喘鸣、紫绀、呼气峰值流量（PEF）下降、低氧血症。

b.血压下降或出现终末器官功能障碍相关症状，如肌张力减退、晕厥、大小便失禁。

患者接触可疑过敏原后数分钟至数小时内快速出现下述2种及更多症状：

a.皮肤黏膜组织症状，如全身皮疹、瘙痒或潮红、唇、舌、悬雍垂肿胀；

b.呼吸系统症状，如声嘶、咳嗽、胸闷、呼吸困难、支气管痉挛、喘鸣、紫绀、PEF下降、低氧血症；

c.血压下降或出现终末器官功能障碍相关症状(如肌张力减退、晕厥、大小便失禁)；

d.持续的胃肠系统症状，如腹痛、呕吐。

患者接触已知过敏原后（数分钟至数小时内）血压下降：

a.婴幼儿及儿童:收缩压低于相应年龄值或较基础值下降超过30%；儿童低收缩压的定义为:1月龄~1岁:＜70mmHg；1~10岁:＜[70mmHg+（2×年龄）]；11~17岁:＜90mmHg。

b.成人:收缩压＜90mmHg或较基础值下降超过30%。

本例患者短时间内出现血压下降，符合严重过敏反应诊断标准。

05处理方式

1.停止一切可能的致敏因素。

2.告知外科医生并寻求帮助检查外科是否向体腔内注射或灌注了某种物质。如果情况严重，考虑终止手术。

3.确保充足的氧合与通气：给予纯氧，若尚未插管，进行气管插管。气道可能会迅速水肿，使插管更困难或无法完成。

4.治疗低血压：肾上腺素是治疗过敏反应的首选药物。

5.快速扩容：将患者调整为头低脚高位，可能需要立即输注大量液体，确保足够多的静脉通路。

6.如果发生严重低血压，需减少或停止使用麻醉药物。

7.有支气管痉挛、呼吸困难、喘鸣的患者可吸入短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）。

8.给予H1受体拮抗剂：可作为严重过敏反应救治的二线用药，主要用于缓解皮肤黏膜症状，不作为抢救药物使用。Ⅰ级反应患者可予口服，Ⅱ级反应及以上患者在给予肾上腺素抢救后可予口服或静脉滴注。

9.给予糖皮质激素：对于急性发作无明显作用，但可降低病情进展的风险。可作为严重过敏反应救治的二线用药。口服或静脉使用激素（如静脉应用氢化可的松或甲泼尼龙）可能会降低发生双相反应或迟发相反应的风险。吸入激素可用于治疗气道粘膜水肿引起的气道阻塞。（双相反应是指过敏反应初次症状缓解后，数天内在未接触过敏原情况下过敏反应再度发作）。

06感悟

1.该病例处理过程的不足之处：在手术室未中心静脉穿刺、未导尿（病人转入ICU后中心静脉穿刺置管、导尿）；病人血红蛋白低，在ICU未及时输血（病人转入普通病房后输血）。

2.手术过程中外科医生的操作至关重要，需留心警惕，并及时与外科沟通，良好的沟通是患者生命安全的保障。

反思总结

01危机预防

1.仔细询问病史并记录既往所有可能发生的过敏情况。

2.在输血及血液制品时仔细核对患者信息，避免严重输血反应。

3.有过敏史应查明过敏原，在必须要使用的特殊可疑过敏药物时，预给实验剂量并预防性使用糖皮质激素（地塞米松静脉注射20mg，甲泼尼龙静脉注射100mg )、抗组胺药苯海拉明20~50mg静脉注射。

4.麻醉前准备肾上腺素，早期发现过敏征象（注意视诊和肺部听诊）并纠正低血容量性休克。

5.为了防止再次发生严重的过敏反应，易发生过敏反应的患者应佩戴标志腕带。

02总结

过敏性休克发生迅猛，必须当机立断，不失时机的处理，否则会危及患者生命，甚至造成死亡。一旦发生此类反应，处理时要果断、迅速、坚决，并力争对过敏反应可能的变应原在术中和术后查找出来。

编辑：李闯

审核：申磊

END

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芬太尼a · 发表于 2023-7-5 10:56:42

请问0.3mg肾上腺素稀释多少ml后静推的呢

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千里小草 · 发表于 2023-7-11 19:54:21

芬太尼a 发表于 2023-07-05 10:56
请问0.3mg肾上腺素稀释多少ml后静推的呢

这种时候了，1毫克稀释到10毫升，给3毫升，血压没改善，继续推

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Naci... · 发表于 2023-8-14 19:01:11

血压下降前，是先从140，上升到200，后又下降到140，
什么原因呀？

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