专家共识 | 中国老年患者术后谵妄防治专家共识--术前、术中、术后

糖糖不次糖 · 发表于 2023-7-16 22:46:37

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-7-16 22:58 编辑

以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院杨梅

术后谵妄（postoperative delirium, POD）是一种中枢神经系统急性综合征，是老年患者术后常见并发症。导致患者一系列不良临床结局甚至死亡。近年来POD防治领域取得了一系列重要进展，国内外也发表了多部POD相关的指南和专家共识，但是缺乏专门针对老年患者POD的指南以及专家共识。

--中国老年医学学会麻醉学分会2023《中国老年患者术后谵妄防治专家共识》

01术前评估和术前准备

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2023-7-16 22:45 上传

高龄、长期酗酒、糖尿病是老年患者发生POD的独立危险因素

诱发因素

术前因素

术前长时间的禁食禁饮会导致不适感，如口渴和焦虑，并增加术后恶心和呕吐的发生率，且与POD的发生风险增加密切相关。

术中因素

手术方式：手术创伤大、时间长、出血多，开放性手术（如开胸、开腹手术）、急诊手术、体外循环手术，反复多次手术POD发生率增加。
麻醉管理：麻醉深度过深、术中持续低血压等可增加老年患者POD的发生率。
内环境紊乱：老年患者围手术期容易出现脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调等，可诱发POD。

术后因素

疼痛：老年患者术后疼痛程度越高，发生POD的风险越大；
术后并发症：严重术后并发症，包括呼吸功能不全（低氧血症、高碳酸血症）、肝功能不全、肾功能不全、多器官功能障碍综合征（MODS）以及感染（包括泌尿系统感染、肺部感染、切口感染、深静脉导管感染）等，可使老年患者POD发生风险增高。
贫血及缺氧：术后贫血或输液过量加重低氧血症，术后血细胞比容<30%可明显增加POD的发生率。
活动受限：术后卧床会增加POD发生率。
术后其他因素：包括低温、尿潴留、便秘、导管刺激（导尿管、胃管、引流管等）均可能诱发POD。

术前准备

谵妄防治相关教育
医护人员教育
对医护人员进行互动演示、指南学习和集中培训等教育干预，可提高患者谵妄检出率，教育内容应侧重于谵妄识别、筛查工具、风险因素、预防管理、药物和非药物干预措施。

老年患者入院宣教
入院宣教包括利用视频、音频、图片等方式全面介绍围手术期医疗和护理内容、参观病房或ICU、相关医疗设备的实践演示、定期与家属会面等。对于存在谵妄风险的老年患者，应由经过培训的医疗专业人员进行管理，除非必要，尽量避免转移病房或转科。

多学科团队的综合性非药物干预
认知重新定向、预防便秘、充足的氧合、早期活动和（或）身体康复、疼痛管理、药物回顾分析、营养和液体治疗、视力和听力损伤的适应、改善睡眠等医院老年生活计划干预。随后的改良和简化版的集束化干预策略（早期活动、营养优化和定向沟通）被证实同样可以减少腹部大手术以及骨折患者POD的发生率、严重程度及持续时间。

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推荐意见：建议由多学科团队（包括医师、护士以及其他医疗专业人员）为谵妄高危老年手术患者提供围手术期综合性非药物干预方案，以降低POD发生率和严重程度。

推荐强度：A
证据等级：Ⅰ

术前用药

苯二氮卓类药物
推荐意见：谵妄高危老年手术患者围手术期应慎用苯二氮卓类药物。如确有临床需要，建议选用小剂量、短效苯二氮卓类药物，并加强谵妄监测。

抗胆碱类药物
推荐意见：谨慎使用，对因病情需要接受抗胆碱能药物治疗的老年手术患者，尽量选择不易通过血脑屏障的抗胆碱能药：格隆溴铵>阿托品>东莨胆碱>戊乙奎醚。

抗精神病类药物
不能减少老年患者的谵妄发生率，存在潜在危害，包括镇静、锥体外系症状、直立性低血压和心律失常等。
推荐意见：不建议应用氟哌啶醇等抗精神病类药物预防老年患者POD的发生。

胰岛素
低外周血IGF‑1水平与老年患者谵妄率升高有关。经鼻给予胰岛素有希望预防POD的发生。
推荐意见：对于POD高危的老年患者，可尝试经鼻给予胰岛素以降低POD的发生风险。

他汀类药物
推荐意见：不建议术前临时应用他汀类药物预防老年患者POD的发生。但考虑到他汀类药物的其他适应证，如老年患者术前已用他汀类药物，围手术期可继续服用。

中医药预防
日益受到关注。中药，经皮穴位电刺激，穴位注射右美托咪定可明显缓解术后疼痛，降低老年患者POD发生率。
推荐意见：有条件的单位可对谵妄高危老年患者行中医或中西医结合预防POD。

02术中麻醉管理和监测

麻醉方式选择

区域阻滞（椎管内麻醉和神经阻滞）
研究表明，与全身麻醉相比，无镇静条件下的区域阻滞并不降低老年髋部骨折手术患者POD发生率。但浅镇静有益于减少术前无合并症老年患者POD的发生。

推荐意见：
行区域阻滞麻醉的老年患者，术中宜给予适度镇静（浅中度），以降低POD的发生风险。

全身麻醉
有研究结果显示，即使在术前存在认知障碍的老年患者中，与区域阻滞相比，全身麻醉也并不增加POD的发生风险；但在非心脏胸腹部大手术患者，全身麻醉复合硬膜外阻滞可以显著减少POD的发生，并可改善老年患者远期生存以及预后。非心脏胸腹部大手术老年患者，选择全身麻醉复合区域阻滞的麻醉方式，有利于降低POD的发生率。

麻醉药物及辅助用药选择策略

推荐意见：没有足够的证据推荐特定的麻醉药物以及剂量可降低老年患者POD的发生风险。

右美托咪定
非心脏手术老年患者围手术期使用右美托咪定可降低POD发生率、延缓谵妄发作和缩短持续时间。注意其剂量以及输注速度，警惕低血压和心动过缓等心血管不良反应的发生。

推荐意见：老年非心脏手术患者围手术期使用右美托咪定可降低POD发生风险，但需严密监测生命体征变化，避免右美托咪定的心血管不良反应。

氯.胺.酮/S‑氯.胺.酮
用于POD的预防目前仍存在争议，有效性及推荐剂量需进一步研究。
推荐意见：不推荐单独使用氯.胺.酮用于降低老年患者POD的发生风险，但复合右美托咪定使用可能获益。

非甾体抗炎药
镇痛、抗炎作用，围手术期使用可降低POD的发生率。存在潜在的吻合口瘘及心血管风险，临床应用时应权衡利弊，合理使用。
推荐意见：建议老年患者围手术期使用NSAIDs作为阿片类药物的辅助镇痛药物，以降低阿片类药物用量以及POD发生风险。

糖皮质激素
抑制围手术期炎症反应，减少炎症介质越过血脑屏障，中枢神经保护作用。预防性应用地塞米松，虽不能降低POD发生率却可减轻谵妄的严重程度。
推荐意见：围手术期使用糖皮质激素可以降低老年患者POD的发生风险。

术中麻醉监测

麻醉深度监测

老年患者术中麻醉深度监测（维持BIS 40~60）可减少极低BIS值的发生概率以及全身麻醉药物用量，减少POD的发生。

推荐意见：老年患者术中应进行麻醉深度监测，维持合适的麻醉深度。

局部脑氧饱和度（rScO2）监测

无创、实时、动态反映大脑氧供需平衡变化，反映脑血流自动调节变化，可明显降低老年患者POD发生率

推荐意见：老年患者POD高危人群及高危手术术中监测rScO2，及时纠正低rScO2，以维持脑氧供和氧耗的平衡，减少POD发生。

麻醉管理调控策略

血压管理策略
POD发生的概率与MAP<55mmHg持续时间呈依赖性增加，且在接受长时间手术的患者中更明显。
推荐意见：老年患者应加强术中循环监测与管理，合理使用心血管活性药物，避免血压过低及血压波动幅度过大。

通气管理策略
肺保护性通气策略可降低POD发生率。
推荐意见：老年患者术中应采用保护性肺通气策略（低潮气量、呼气末正压通气和肺复张），以减少老年手术患者肺部并发症以及POD的发生。

液体管理策略
目标导向液体输注维持围手术期血流动力学稳定，改善脑组织灌注。动态性血流动力学指标及经食管超声心动图检查指导液体治疗。
推荐意见：目标导向液体管理策略可维持老年患者围手术期血流动力学及内环境稳定

体温管理策略
核心温度过低（<35.0℃）和核心温度过高（>40.5℃）均会导致脑功能障碍、谵妄，甚至昏迷。
推荐意见：老年患者大手术术中常规监测体温，并采取充分的保温措施。

血糖调控策略
术中高血糖（>8.3mmol/L）及血糖波动增加POD的发生风险。推荐意见：老年患者加强术中血糖监测，避免血糖大幅波动

03术后管理和治疗

术后疼痛管理
疼痛作为POD发生的一项独立危险因素，可显著增加老年患者POD发生率，推荐使用多模式镇痛

推荐意见：在严密评估患者基础情况及手术方式的前提下，实施多模式镇痛可降低老年患者POD发生风险。

术后综合干预策略
术后采取多种有效措施可防止POD的发生。保持手术前后病房环境的一致性，由患者熟悉的护理人员进行术后护理，减少环境因素改变等，进行定向力等训练，适当增加家属的陪伴沟通

推荐意见：建议术后尽早采用非药物综合干预策略以减少POD的发生。

术后睡眠干预
大约60%的患者入院后正常睡眠被干扰中断，改善患者围手术期睡眠质量可能会减少POD的发生。苯二氮卓类、褪黑素等药物辅以心理干预等方法。

推荐意见：关注并积极改善老年患者围手术期睡眠质量，可以降低POD的发生风险。

POD治疗方案

没有成熟有效的治疗方案，围手术期患者的精细化管理及综合治疗，可有效改善患者临床症状，缩短谵妄持续时间，改善患者预后。

诱因治疗
潜在因素，包括感染、疼痛、脱水、代谢紊乱、便秘及尿潴留等。针对病因与症状进行处理，可显著缩短持续时间。
推荐意见：对明确POD诊断的老年患者，应尽早解除谵妄相关的诱因。

右美托咪定
研究显示右美托咪定可用于POD的治疗，可明显缩短患者的拔管时间及ICU停留时间。
推荐意见：对高活动型谵妄患者，可以尝试使用右美托咪定控制患者症状。

苯二氮卓类药物
以往常用于高活动型谵妄患者的症状治疗。但苯二氮卓类药物可能会加重谵妄患者的长期症状，目前只对于极度焦虑患者和有酒精滥用或苯二氮卓类药物长期使用者才考虑谨慎使用。
推荐意见：对于术前酒精滥用者或苯二氮卓类药物依赖者等特定患者，若发生术后高活动型谵妄，可考虑应用苯二氮卓类药物。

抗精神病类药物
氟哌啶醇等抗精神病类药物应用谵妄目前仍有争论，没有证据表明抗精神病类药物会改善谵妄患者的住院时间及长期生活质量。
推荐意见：在对患者进行充分术后镇痛和综合性干预无效的前提下，可谨慎尝试使用抗精神病类药物，但不应将其列入常规治疗。

中医药治疗
多种中药成分可能通过抑制中枢炎症反应或影响体内乙酰胆碱等神经递质水平而发挥改善POD的作用；
推荐意见：根据患者具体病情选择合适的中医药治疗方案，对低活动型谵妄患者可使用针灸或TEAS治疗方案。

编辑：刘雨晴

审核：申磊

END

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