血液净化标准操作规程之CRRT置换液（一）

张瑞幸

连续血液净化是指所有连续、缓慢清除人体内水分和溶质的治疗方式的总称。随着CRRT技术的开展，CRRT的应用扩展到对多脏器衰竭、严重创伤、感染、急性肾衰、急性胰腺炎、中毒等危重病的救治，包括血液灌流、血浆置换、连续血浆分离吸附（CPFA）、体外肺膜（ECMO）、分子吸附循环系统（MARS）等，治疗范围已不局限于肾脏替代。CRRT在ICU里早就超出了肾脏替代的范畴，更多时候除了肾脏替代之外用于脏器功能支持。重症器官治疗如何让重症病人的器官功能受到损伤以后通过ICU医生的治疗得到恢复，如果从这个角度再来理解CRRT，当我们器官功能水平受损，达到了正常器官功能水平之外需要支持时则去做。

CRRT清除溶质和调节电解质、酸碱平衡大多通过调整置换液或透析液配方来实现，置换液的成分种类与浓度原则上应与血浆各离子生物浓度相似，以替代滤出液的有用成分，维持内环境稳定。

CRRT为持续的24h治疗，每天需大量的治疗液体，因此无菌、无热原的高质量液体是保证治疗安全的关键。置换液的质量标准一般参照静脉输液标准：内毒素＜0.03EU/ml、细菌数＜1×10-6CFU/ml。

置换液的种类有：碳酸氢盐置换液、柠檬酸盐置换液和乳酸盐置换液，目前国内临床使用的CRRT置换液选择为商品化的成品置换液和人工自行配置的置换液，两者均使用碳酸氢盐配方，推荐采用商品化置换液作为治疗的首选（以青山利康成品置换液为例）。

需要强调的是，手工配制置换液及置换液中添加药物时，必须在相对无菌的环境下进行无菌操作。如果患者在CRRT治疗过程中突然出现原因未明的寒战、抽搐及高热等情况，在排除其他原因后，需考虑置换液污染的可能，应立即更换置换液，并对疑似污染的置换液进行细菌学检测。

置换液在CRRT中，置换液一方面可作为清除废弃物质的载体，将体内代谢产物、毒物加以清除；另一方面，其可以补充体内缺乏的物质，如碳酸氢盐等，以维持患者体内环境处于稳定的状态。置换液应根据人体细胞外液电解质成分，电解质浓度应保持在生理水平，渗透压应保持在生理范围内。除离子及酸碱水平外，还需关注不同置换液（含糖/或不含糖/是或否含枸橼酸)在CRRT应用时热量及凝血功能影响，根据治疗目标进行个体化调节。