重症视角丨容量状态综合评估

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以下文章来源于重症医学，作者张丽欣

容量状态综合评估

定州市人民医院 张丽欣翻译

重症行者翻译组

摘要
容量状态评估是一项重要且具有挑战性的临床技能，对急诊科、重症监护室和透析室的患者管理尤其重要，在这些地方进行准确的血管内评估以指导适当的液体管理是必要的。容量状态的评估是主观的，并且可能因评估者的不同而不同进而导致临床困惑。传统的非侵入性容量评估方法包括评估皮肤充盈、腋窝出汗、外周水肿、肺部湿罗音、直立位生命体征和颈静脉怒张。容量状态的有创评估包括直接测量中心静脉压和肺动脉压。每一种方法都有其自身的局限性、挑战和缺陷，这通常是由带着问题的比较者对小群体进行验证的。在过去的30年里，超声设备的实用性，逐步小型化和价格的下降，使床旁超声(POCUS)得到广泛可用。新出现的证据和多个跨专业的使用的增加促进了该技术的应用。POCUS相对便宜，没有电离辐射，现在已经广泛使用，并且可以帮助提供者做出更精确地医疗决策。POCUS并不是要取代体检，而是对临床评估的补充，用以指导提供者对患者进行全面、准确的临床治疗。我们应该关注支持使用POCUS的新文献和其局限性，因为在提供者中使用POCUS的人越来越多，不是要用床旁超声代替临床判断，而是要精确地将超声检查结果与病史和临床检查相结合起来。

简介
评估和早期优化容量状态是危重患者特别是心力衰竭、急性肾损伤和终末期肾病(ESKD)透析患者医学治疗的重要组成部分。利尿剂的使用、肾脏替代治疗的启动和超滤目标的决定依赖于适当的血管内评估。然而，在缺乏金标准的情况下，供应商的容量评估和决策往往并不简单。几个世纪以来，医生们一直依靠患者的病史和临床检查结果来进行鉴别诊断和最合理的解释。然而，临床检查结果的准确性和精确度往往是基于有方法学缺陷的研究，这些研究存在的局限性包括样本量小、可疑比较者、推广性有限。全面的临床检查结果虽然重要，但往往因为主观的因素，可能导致决策过程的偏差。随着医学领域向精准医疗的方向发展，体格检查还包括影像学以及有创方式(如中心静脉压(CVP)和肺动脉（PA）导管楔压监测)。近年来，床边超声(POCUS)检查已广泛应用，并已成为临床医学的第五大支柱。本文讨论了传统的方法与新的床旁超声工具在常规治疗中进行准确的容量评估。

传统的容量评估方法和缺陷
传统上，容量状态评估依赖于病史和体格检查。这些方法很容易获得，便宜，简单，对患者无创，这在目前是必不可缺少的。即使在POCUS时代，病史和体格检查也是临床医生评估容量状态的第一步。

粘膜检查
舌头黏膜和口腔粘膜的在脱水和血管内容量减少时是干燥的。舌头干燥度(P<0.001)和口腔粘膜干燥度(P<0.001) 与脱水严重程度相关，与年龄无关。在一个病例对照研究中，口腔粘膜干燥与高钠血症相关(OR=10.46,95% CI，6.04- 18.09)。在血管内容量超负荷的情况下可出现粘膜潮湿和舌下静脉充盈。

毛细管再充盈时间
毛细血管再充盈时间是通过按压患者中指远端指骨5秒，然后中指恢复正常颜色的时间来确定的。儿童和成人男性正常的毛细血管再充盈时间为2秒，成年妇女为3秒，而老年人为4秒。毛细管再充盈时间也与环境温度有关。充盈时间延长并不能准确预测低血容量(敏感性为6%，特异性为93%)，并可能出现阳性似然比（LR）为1.0。

皮肤充盈和腋窝汗液检查
皮肤弹性是指皮肤变形后缓慢恢复到正常的位置。这可以通过检查者拇指和食指之间捏住的皮肤来评估。在一项临床研究中，因呕吐、腹泻和/或经口摄入减少而就诊的老年患者中，出现腋窝干燥症状对低血容量的敏感性仅为50%，特异性为82%，似然比(LR)为2.8。如果存在低血容量，锁骨下区域皮肤异常肿胀(捏3秒或3秒以上后出现皮肤隆起3秒或3秒以上)的敏感性为73%，特异性为79%，LR为3.5。引起皮肤回缩的弹性蛋白质随着年龄的增长而衰减，限制了这项测试在老年患者中应用的特异性。

直立位生命体征
直立位生命体征仍然是一个有用的床边工具，以帮助评估容量状态。当测量体位生命体征时，临床医生应仰卧位后等待2分钟测量生命体征，直立位后等待1分钟测量生命体征。直立位低血压定义为从仰卧位站起后收缩压(SBP)下降＞20mmHg。在一项针对因妊娠呕吐而到急诊室就诊的孕妇的研究中，收缩压下降20mmHg对于识别低血容量仅有29%的敏感性和81%的特异性。评估中度失血（450-600ml），收缩压下降20mmHg对65岁以下的患者敏感性只有9%，65岁以上的患者敏感性为27%。其局限性是直立性低血压除了与容积减少有关外还有许多其他原因。这一点在老年患者中尤其常见，也可见于那些服用血管舒张剂、抗抑郁药物和原发性自主神经功能障碍(如帕金森病)的患者。

颈静脉压力测量
颈静脉压(JVP)测量时患者床头抬高30-45度，头部背向检查者30-60度。使用切向光测量颈静脉垂直高于胸骨角的距离，再加上5厘米(右心房[RA]在胸骨角以下5厘米)。虽然存在误差，但JVP测量经常用于评估血管内容量。在JVP测量值与肺动脉(PA)导管测量值进行比较的研究中，床边JVP测量值在85%的导管测量值的4cmH20范围内。此外，对于中心静脉压(CVP)升高，JVP大于8cm的敏感性在47-92%之间，特异性为93-96%，而阳性LR为9.7。相反，如果测量的JVP小于5cmH2O，对于低CVP，其敏感性为90%，特异性为89%，阳性似然比(LR)为8.4。另一种刺激操作，即肝颈静脉回流测试，如果呈阳性，则CVP升高的阳性LR为8。

JVP的测量仍然存在很多问题。通过体格检查无法准确显示JVP的失败率在10%到80%之间。病态的肥胖和颈围粗的病人使得颈内静脉(IJ)不能被充分观察到。经验不足的操作人员经常会将颈外静脉（EJ）误认为IJ，或将颈动脉误认为IJ。下巴过度伸展或旋转会使胸锁乳突肌拉伸，导致IJ受压，而无法识别这种结构。心房颤动和三尖瓣反流可使IJ误认为颈动脉。

水肿
外周水肿是临床常见的症状，可提供间质容积的有关信息。不幸的是，它对血管内容量缺乏敏感性和特异性，因为许多疾病状态都可导致水肿。这些疾病包括毛细血管静水压力增加导致的疾病状态，包括容量超负荷和深静脉血栓形成，但也包括毛细血管压力降低情况，如低白蛋白血症，淋巴阻塞导致的间质静水压力增加，以及蜂窝织炎导致的毛细血管通透性增加。因此，当伴随充盈压力升高时的外周水肿提示血容量增多，但单独应用其敏感性低，缺乏实用性。外周水肿并不一定表明液体负荷过多，这些患者仍可能出现血管内不足或充盈。事实上，在ESKD患者中足部水肿与年龄、体重指数和左心室功能相关，但不能反映血管内容量状态。

肺部检查和胸片
双肺湿啰音提示肺水肿。叩诊浊音与胸腔积液有关。胸腔积液提示第三腔腔隙容积增加。然而，通过听诊提示肺泡-肺水肿的敏感性为51%(43-60%),特异性为79%(73-84),诊断准确率为69%(64-74%)。胸部x线片(CXR)常被用来评估肺血管状态(肺泡水肿),其特征是肺静脉凸出。CXR上存在肺水肿来决定利尿剂的使用。在一项200个ICU的500张胸片的研究中,CXR导致66%的患者的治疗发生改变。另一种未普遍应用的方法是利用直立后前位CXR来描述血管根部直径(VPW)和心胸比率(CTR)的关系作为诊断肺水肿的依据,但危重ICU患者因无法获得这种视图而使这种方法受到限制。B型脑钠肽(BNP)和N端脑钠肽前体(NT-proBNP)常被用作容量超载或心力衰竭的生物标志物。50pg/ml的阴性预测值为96%,BNP<100pg/ml的诊断准确率为83.4%。BNP升高并不总是意味着容量过负荷。伴有肾功能损伤的心力衰竭患者和透析患者BNP和NT-proBNP浓度较高。对于GFR<60 mL/min/1.73 m2的受试者,NT-proBNP值临界值为1200pg/mL，对于发现急性失代偿性心力衰竭的敏感性和特异性分别为89%和72%。另一方面,当使用100pg/mL的临界值时,20%的肥胖心力衰竭患者的BNP检测结果为假阴性。最近的研究表明,血清糖类抗原125(CA-125)水平与容量超负荷和心力衰竭独立相关,也与NT-proBNP有关联。

侵入性方法
中心静脉压(CVP)测量
CVP的评估在重症监护病房被广泛使用,并且是可行的。然而,单独使用CVP对液体反应性的预测价值较低。低CVP(平均界值<8mmHg)与液体反应相关(阳性LR2.6, 95%CI 1.4-4.6,总体特异性76%),但CVP高于界值液体反应性的可能性降低(阴性LR0.50, 95%CI 0.39-0.65,总体敏感性62%)。一项系统性综述显示,CVP与血容量之间的相关性较差(总体相关系数0.16,95%CI0.03 -0.28),无法预测补液时的血流动力学反应。测量装置的调零和校准相关的几个测量技术方面指标可能会导致预测值的测量不准确。

肺动脉导管压力测定
虽然在重症监护病房(ICU)常规使用肺动脉导管(PAC)已经不受欢迎,但它仍然有助于了解病人的血流动力学。在一项小型研究中,与医生对各种血流动力学变量的预测值相比,PACs要有优势得多。RA压力的预测准确率约为50%。然而,PAC并不影响总死亡率(OR1.26；95%CI, 0.78-2.03；P=0.35)和住院率(HR1.04, 95%CI 0.86 ~ 1.27, P =0.67)。根据ESCAPE试验,在慢性心力衰竭失代偿期住院期间,PACs并没有被常规应用于对治疗的调整。

经肺热稀释和脉搏轮廓分析法
经肺热稀释(TPTD)和脉搏轮廓分析是一种有创和先进的血流动力学监测技术,用于测量心脏指数(CI)和通过动态测量心脏前负荷可变容积变异度(SVV)来评估心脏前负荷,有助于对液体和肺血管状态的反应性评估。只有在窦性心律和控制通气时才能准确测量。TPTD技术提供了变量血管外肺水指数(EVLWI)用于肺水肿的评估。这些方法的细节本文不再详细的讨论。这些方法是有创的,昂贵的,而且应用并不广泛。

床旁超声进行容量评估
床旁超声(POCUS)是一种由临床医生操作的用来解决重要的临床问题而进行的床旁超声检查。在过去十年中,POCUS 的广泛应用已被证实与临床检查同时使用可提高诊断准确性。在这里,我们介绍了使用POCUS进行容量评估的方法以及其局限性。

1.颈内（IJ）静脉评估
颈内静脉的超声检查已被广泛应用于CVP的评估。首先使用线性探头在横切面上识别IJ静脉,然后将探头向头部旋转90度,探头标志点指向患者头部。IJ静脉变窄为笔刷状图像(见图1)。IJ静脉变窄的高度与颈静脉扩张相关。通过几个呼吸循环,在M模式下测量IJ静脉直径,以呼气末直径作为最终测量值。在一项同时接受CVP监测的非机械通气患者的小型研究中,平均IJ静脉直径为7mm与CVP<10 mmHg相关(95%CI, 5.7-8.3),而IJ静脉直径为12.5mm与CVP>10 mmHg相关(95%CI, 11.2-13.8)。能够区分颈内静脉和颈内动脉是避免陷阱的必要条件。

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