精彩病例｜经典永不过时——自主呼吸麻醉行肺癌根治术一例

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以下文章来源于麻醉的那些事儿，作者朱师豫

2011年，广州医科大学附属第一医院麻醉科率先在国内开展Tubeless胸科麻醉技术，目前共完成Tubeless胸科麻醉与手术近8000例，囊括了各微创胸外科术式：VATS肺叶切除术、VATS纵隔肿物切除术、VATS隆突重建术、气管重建术等。至今已举办多期Tubeless胸科麻醉学习班，学员来自全国、全球各地，与胸外科共同帮助全国60多家医院顺利开展Tubeless技术，遍布全国18个省。

这次介绍的是一例「经典」的自主呼吸麻醉行VATS肺癌根治术。

我们从「零」探索，建立「经典」的自主呼吸胸科麻醉管理模式；从「经典」拓展，把自主呼吸胸科麻醉「个体化」、「精准化」，应用于气管重建术、重症肌无力患者等特殊患者与术式当中。

01、病例摘要

患者女性，41岁，身高162.5cm，体重68kg，BMI 25.7kg/m2

因“体检发现右下肺结节3月”入院。

无基础疾病史；无手术史；无吸烟史、饮酒史 。

入院诊断：右下肺结节

生命体征

T 36.3℃, P 76 bpm, BP121/75mmHg, SpO2:100%, R 19次/分

辅助检查

胸部CT：右下肺外基底段结节，大小约1.3×1cm，考虑肉芽肿性病变与周围型肺癌鉴别。

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图1 术前胸部CT‍‍

心彩超：EF 69%，心内结构及血流未见明显异常。肺功能：肺通气功能大致正常（FEV1:2.8L,FEV1%: 83.87%,FCV 3.25L）。ECG：正常心电图余实验室、影像学检查无异常。

拟行手术：VATS肺癌根治术
拟行麻醉：保留自主呼吸胸科麻醉

02、术前评估

患者为中年女性，既往体健，术前评估：

①术前心肺功能良好，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级，围术期严重不良事件发生风险较低；

②术前气道评估采用改良的马氏分级，评级为Ⅰ级，头颈活动幅度正常；无气道高反应性，近期无咳嗽、咳痰、鼻炎等症状。

③对于自主呼吸胸科麻醉而言，患者BMI处于正常高值(25.7kg/m2)，仔细评估患者为梨形身材，脂肪肌肉主要分布在下肢，腹部及胸部体型适中，预计术中纵隔摆动及腹式呼吸可控，因此采用保留自主呼吸胸科麻醉。

03、麻醉方案

具体麻醉方案如下：

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04、讨论

保留自主呼吸胸科麻醉的常见关注点包括通气工具的选择、高碳酸血症和低氧血症。

1、通气工具的选择

最常用的通气工具是喉罩，另外可供选择的有面罩、单腔气管导管和经鼻高流量氧疗（HFNC）。

双管喉罩仍是首选，能有效减少返利误吸的风险。可视喉罩能即时观察声门情况，提高喉罩对位准确率和快速观察到声门处分泌物储留或返流的情况。插管型喉罩用于预计术中有可能中转麻醉方式的患者（如BMI临界值的患者、重症肌无力的大体重患者等），直接经喉罩置入单腔管，然后联合纤支镜置入支气管封堵器使得中转效率更高。

早期，Pompeo使用面罩吸氧作为通气工具，但这对麻醉医生的技术要求高、气道可控性欠佳已渐不流行[3]。对于中下段气管重建术和隆突重建术，因术中需反复纤支镜检查明确病变位置，单腔气管导管不失为一种减少纤支镜检对声门刺激的通气工具。近年，多个临床中心开始将HFNC用于自主呼吸胸科麻醉中，HFNC具有良好的温湿化效果；在一定程度上冲刷鼻咽部死腔，提供高氧浓度和低二氧化碳的气体，进而起到提高SpO2降低CO2的作用；避免喉罩对声门的刺激，提高舒适度。

2、高碳酸血症

在自主呼吸胸科麻醉中允许性高碳酸血症常见且较易调整[1]，高碳酸血症形成的主要原因有以下三点：开胸后，由于大气压差与自主呼吸逐渐形成医源性气胸，通气量减少；呼出气体的再吸收（“carbon dioxide rebreathing”）；麻醉药物对呼吸的抑制作用。短暂性呼吸急促可能是高碳酸血症的代偿机制，呼吸急促通常在几分钟后自行消退，不应加大镇静深度。允许性高碳酸血症在手术期间是可以耐受的，因为它常在术毕恢复双肺呼吸后能自行改善。然而，我们需要警惕严重的高碳酸血症和酸中毒，其可通过直接作用于心血管系统和交感肾上腺刺激的间接作用引起血流动力学变化，常表现为心律失常、心肌收缩力减弱等。因此当PaCO2≥80mmHg时，可手控或SIMV模式辅助呼吸促进CO2排除。

3、低氧血症

低氧血症的发生率较低[2]。术侧肺萎陷后，术侧气道阻力高于健侧，因此在自主呼吸或低潮气量/低压通气时，大部分气体进入健侧肺。同时，由于重力的影响肺血流较多地分布于健侧肺。血液分流得到改善，维持了氧合。尽管低氧血症的发生率低，我们应该熟悉改善低氧血症的方法：SIMV 辅助通气（VT 3-5 mL/kg, RR 12-15次/min)、上调FiO2和手动辅助通气。如氧合无法改善，应立即中转麻醉。

参考文献：

1. He Jianxing,Liang Hengrui,Wang Wei et al. Tubeless video-assisted thoracic surgery for pulmonary ground-glass nodules: expert consensus and protocol (Guangzhou).[J] .Transl Lung Cancer Res, 2021, 10: 3503-3519.

2. Grott Matthias,Eichhorn Martin,Eichhorn Florian et al. Thoracic surgery in the non-intubated spontaneously breathing patient.[J] .Respir Res, 2022, 23: 379.

3.Pompeo Eugenio,Tacconi Federico,Mineo Davide et al. The role of awake video-assisted thoracoscopic surgery in spontaneous pneumothorax.[J] .J Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 133: 786-90.

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