小儿麻醉 | 早产儿手术麻醉管理要点

糖糖不次糖 · 发表于 2023-10-11 13:06:30

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-10-11 13:10 编辑

以下文章来源于醉眼瞭望，作者李志冰

病例介绍

患儿：男，年龄：1月零23天，胎龄29周，出生体重1.15kg，apgar评分7分（1min）、8分（5min）；剖宫产娩出后呼吸急促、反应差转入新生儿ICU行呼吸、营养支持治疗。

诊断：
1.新生儿肺透明膜病
2.早产儿（孕期等于或大于28整周，但小于32整周）
3.极低出生体重儿（1000-1249g）
4.特发于围生期的感染
5.急性呼吸衰竭

6.新生儿轻度窒息

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后行心脏彩超检查，显示：动脉导管未闭、卵圆孔未闭。

患儿饮食后即出现腹胀，反复发作，肛排便差，钡灌肠显示结肠局限性狭窄可能。结合病史及辅助检查不排除消化道畸形、肠狭窄、巨结肠可能，保守治疗无效，拟行手术剖腹探查。

麻醉关注点
01.麻醉诱导

（1）吸入麻醉诱导：如患儿诱导前没有开放静脉通路，通常采用吸入七氟烷诱导麻醉；（2）静脉麻醉诱导：如患儿已开放静脉通路，可选用可控性好、对患儿影响小的静脉药物。静脉麻醉药可选用丙泊酚、艾司氯.胺.酮，阿片类药物可选用芬太尼，肌松药可选用顺式阿曲库铵、罗库溴铵等。

02.气管插管

新生儿一般选用ID2.5～3.0号的气管导管，同时应该准备2～3根上下型号的气管导管。预计气管导管插入深度（距门齿），新生儿9～11cm，低体重儿为7～9cm。插管后要仔细听诊双肺呼吸音，并使用呼气末二氧化碳监测，确认气管导管在气管内，气管导管到达合适深度后，妥善固定导管，摆放好手术体位后，再次听诊双肺。确保手术中气管导管在正确位置。

03.呼吸参数

模式：PCV（压力控制）或PCV-VG（压力调节容量控制），PlP（吸气峰压）：14~18cmH2O、避免肺损伤），I:E 1:1.5~2，PEEP开始4~5cmH2O，降低FiO2，防止高压氧损伤。

早产低体重儿视网膜病变发生率较高，围术期为避免视网膜出现病变，使用氧气-空气混合吸入，不提倡纯氧吸入，建议术中维持SpO2在93%~96%，PaO2在50～80mmHg比较合适。

一项Cochrane回顾研究了5项随机对照试验中近5000例小于28周新生儿的转归，将早产儿随机分为在2周内，临床目标Sa02≤90%或>90%。Sa02≤90%的新生儿在18-24个月内死亡、18-24个月时严重残疾或死亡或在出院前死亡的可能性显著增加。而Sa02>90%组早产儿视网膜病变的风险下降。因此，我们可以假设，对于没有发绀型心脏病的新生儿而言，围手术期目标Sa02>90%最为安全。较高的Sa02还使麻醉科医师有时间对手术期间的缺氧事件做出反应。

尽可能监测PETC02，维持35~40mmHg。严格避免低碳酸血症的发生，因为它会导致脑血管收缩并减少脑血流量。对于出生后窒息导致的新生儿脑病患儿而言，动脉C02水平越低，脑损伤越严重。因此对于已有脑损伤的新生儿而言，目标PaC02≥35mmHg比较合适。

保持相对快的呼吸频率（30～50次／分），可获得满意的分钟通气量。维持较低水平的PIP和较高水平的PaCO2的通气策略可使得术后支气管肺发育不良和慢性肺疾病的发生率降低。

04.麻醉维持

可以采用吸入麻醉或静吸复合麻醉维持，药物可选用七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼，低体重新生儿对吸入麻醉药的需要量比正常新生儿低，且麻醉药物过量（心血管功能不稳定）与药物不足之间的范围很窄，同时可以间断加入芬太尼、肌松药。低体重新生儿的药物半衰期比成熟儿长、药物清除率低，达到相同的麻醉深度比成熟儿需要更少的麻醉药，故要控制静脉麻醉药及吸入麻醉药的用量。

05.输液

新生儿输液需精确控制、常规监测血糖、多采用去钾维持液（4∶1）、补液速度控制在10~20ml/（kg.h）。低体重患儿、新生儿或长时间手术患儿，建议输注1%~2.5%葡萄糖溶液；早产儿、脓毒血症新生儿、母亲患糖尿病的婴儿或接受胃肠外营养的儿童，建议输注2.5%~5%葡萄糖溶液；术前已输注含糖溶液的早产儿和新生儿，应持续输注；同时注意密切监测血糖。低体重新生儿输液要用输液泵精确控制泵入液体，输液速度：10~20ml/（kg.h），尿量不低于0.5~1ml/（kg.h)。

06.过渡期循环

从胎儿循环到成人循环的过渡包括卵圆孔和动脉导管的闭合。胎儿循环可能会持续存在，但是伴有早期缺氧、酸中毒或体温过低。胎儿循环的延续可能导致新生儿持续的肺动脉高压，从而加剧低氧血症和酸中毒。

此外，没有氧合的血液可能从卵圆孔和动脉导管右向左分流并进入全身循环。与没有呼吸窘迫综合征的足月或早产新生儿相比，患有呼吸窘迫综合征的早产新生儿在导管未闭的情况下持续存在较高的收缩期肺动脉压的风险更大。高肺动脉压力甚至可能接近体循环压力，导致双向血流经动脉导管引起发绀。新生儿持续性肺动脉高压常伴有先天性膈疝、胎粪吸入、脓毒症、肺炎、出生窒息和呼吸窘迫综合征。

要安全地对动脉导管和卵圆孔未闭的新生儿实施麻醉，需要平衡肺循环和体循环的阻力，并促使血流流向肺部以防止发绀，同时也要保证主动脉血流以防止血压过低。必须避免血容量不足，因为其会降低肺血流量，但是容量过多会加重肺部疾病，并增加充血性心力衰竭发生的风险。导致肺血管收缩的因素包括缺氧、体温过低、酸中毒和疼痛。高氧供可能会增加肺血流量和氧合，但是经动脉导管从主动脉分流到肺循环的血液如果过多，则会增加体循环低灌注的风险。另外，减少肺血管阻力和增加肺血流的方法包括过度通气、治疗代谢性酸中毒、加深麻醉、阿片类药物、神经肌肉阻滞和吸入一氧化氮（inhalednitric oxide,iNO）。必须严格避免体温过低，因为这会加重肺动脉高压，还可以通过谨慎补液或使用小剂量的升压药来提高体循环血压，以促使血液流人肺循环。

END

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