长期使用苯二氮卓类药物：持续存在的问题

糖糖不次糖

南京鼓楼医院麻醉科  崔银
同济大学附属第四人民医院 麻醉睡眠科 蔡青
同济大学附属第四人民医院 麻醉睡眠科 李启芳

摘要：

尽管临床指南和国家政策不鼓励长期开具苯二氮卓类药物处方，但美国每年约有6590万次该类处方开具且呈现上升趋势，悄然成为习惯使用苯二氮卓类药物的国家。诸多原因造成官方建议和实际临床实践之间的差异。纵观文献，我们认为虽然患者和医生都需承担部分责任，但他们不应该被单独指责。相反，关于苯二氮卓类药物处方的政策和指导方针已经与苯二氮卓类药物在现代医学中根深蒂固的使用这一临床现实相脱节。我们建议，关于苯二氮卓类药物的指导方针需要重新考虑如何应用以减少伤害，并从阿片类药物流行获取经验教训，最终帮助医生处理这一影响数百万人日益紧迫的问题。

关键词：苯二氮卓类、镇静-催眠使用障碍、去处方化

长期使用苯二氮卓类药物常被贴上了一种“隐藏的流行病”的标签，其原因不是因为它是一个秘密而是在于它很少被人关注。苯二氮卓类药物常伴随多种严重的不良反应，包括认知和精神运动障碍、跌倒风险增加、依赖性和癫痫发作。此外，苯二氮卓类药物使用可能存在致命性危险，包括戒断引起的癫痫发作、过量使用（有或没有其他镇静剂，如酒精和阿片类药物）等。事实上，在2022年，苯二氮卓类药物涉及致命性阿片类药物过量使用的比例接近六分之一。

尽管苯二氮卓类药物在治疗急性酒精戒断和惊恐性障碍等方面可以发挥关键作用，有时甚至是挽救生命，但专业组织和监管机构建议不要长期使用。美国食品和药物管理局（FDA）需要谨慎应用苯二氮卓类药物，美国老年医学会建议在65岁以上个体避免使用苯二氮卓类药物，英国国家健康和保健研究所（NICE）建议苯二氮卓类药物的使用智能作为“疾病急性期的短期措施”。

我们为何长期使用苯二氮卓类药物？

部分医生已经在努力限制苯二氮卓类药物的处方，事实上医务人员间可能存在巨大的差异，在一项研究中发现，前四分之一的医师开具的苯二氮卓类药物处方强度是后四分之一医师的6.5倍。

然而，该问题似乎并不仅仅在于少数开具处方的医师，苯二氮卓类药物已在临床实践中被广泛使用。此外，苯二氮卓类药物的使用在诸多专业领域存在问题。在一项对2014-2016年期间的处方实践研究中，每年使用苯二氮卓类药物，在初级保健中约31000人次，在精神病领域约9300人次，在骨科就诊联合使用阿片类药物约1270人次。此外，在一项时间跨度为2009-2017年的研究中，围手术期使用苯二氮卓类药物的患者进展为术后持续使用苯二氮卓类药物人群的发生率约为20%。

开具处方的医师是否需要更深刻地认识到长期使用苯二氮卓类药物的风险吗？不幸的是，目前的数据表明，尽管知道相关风险，医师往往仍会继续开具处方。如果目前的数据是可信的，我们中的许多医师仍在继续这项行为。

面对这些不利因素，减少对苯二氮卓类药物的处方开具变得异常困难。医师通常在患者痛苦、失落情绪消失时才开始逐渐减量苯二氮卓类药物，因此，许多医师认为，与他们必须解决的无数其他健康问题相比，减少苯二氮卓类药物的处方恐怕并不重要。粗略地说，与选择性血清素再摄取抑制剂结合认知行为疗法等一线疗法相比，苯二氮卓类药物并非首选，但苯二氮卓类药物的长期滥用问题仍十分严峻。

我们如何应对？

目前的指南继续建议将苯二氮卓类药物的处方限制在2-4周的治疗窗口，优先是在急性期使用。然而，苯二氮卓类药物使用仅2-4周常难以做到，尤其在在初级保健或心理健康机构甚至可能不切实际的。

减少苯二氮卓类药物处方的主要问题是医师常难以抉择：一方面一系列未经证实的干预措施往往疗效欠佳；另一方面，只能依旧继续开具处方。考虑到戒断症状的风险如癫痫等，因而不建议对药物依赖患者突然停用苯二氮卓类药物。

首先，减少对苯二氮卓类药物的处方需从治疗焦虑、恐慌和失眠障碍开始，往往这些疾病才是慢性使用苯二氮卓类药物的基础。一线疗法如基于循证的药物和心理疗法，如SSRIs，SNRIs，CBT和正念应是治疗这些疾病的基石。然而即使正在使用一线疗法，减少对苯二氮卓类药物的使用仍旧是一个巨大的挑战。

大于90%的综述和临床实践指南推荐门诊长期使用苯二氮卓类药物的主要方法是逐步减少剂量（GDR）。然而，GDR实践本身即表现出显著的异质性：时间框架、锥度率和药物选择（如改用长效苯二氮卓类药物地西泮）都可能有所不同。重要的是，成功率也同样呈现异质性。根据我们的经验，很少有患者“享受”GDR，且完成这一过程通常需要高水平的动机才能成功实施。

心理疗法已被建议用于苯二氮卓类药物的撤药，并可与其他方法相结合。治疗方法通常包括CBT、焦虑管理、压力管理和简短的心理干预。然而，研究结果也没有产生明确的最佳实践。

住院环境常可帮助患者更快地完成减药。据报道，苯巴比妥在住院环境这种情况下常有疗效，氟马西尼注射也有疗效，但这些做法目前并不广泛，且当前的证据十分有限。此外，与酒精和阿片类药物滥用一样，住院病人更有利于管理急性戒断和中毒的风险，

鉴于有效减停苯二氮卓类药物使用相关的有效干预措施如此之少，随之而来即出现了长期使用苯二氮卓类药物的问题。根据我们的经验，苯二氮卓类药物的维持使用进而减少伤害本身即可能存在问题。在少数有限的研究中，维持治疗被认为是“成功的”，例如，防止非处方苯二氮卓的使用。最终，对于某些患者（如那些多次停药尝试失败或不能忍受减量和停药的患者），医师可能不得不个体化的针对患者的整体风险和益处做出治疗决策。

结论

尽管慢性化使用苯二氮卓类药物的风险已经为人所知甚久，但最新数据表明，长期使用该类药物的处方不仅持续存在而且还在不断增长中。多种结构因素可造成该结果：医师时间匮乏、相关工具和专业知识缺失，患者对该类药物的情感依恋，以及患者和医师对苯二氮卓类药物是“安全的”的顽固观念。不可置否，对苯二氮卓类药物的“坚持”是不切实际的。因此，无论国家级、省级、市级等多层面的医疗机构均需思考并确定如何采取相关措施最终达到取消处方的目的，鉴于从2019年到2020年期间苯二氮卓类药物使用相关的总体死亡率增长了42.9%，我们认为为此付诸努力是必须并且值得的。

Louie DL, Jegede OO, Hermes GL. Chronic use of benzodiazepines: The problem that persists. Int J Psychiatry Med. 2023 Sep;58(5):426-432. doi: 10.1177/00912174231166252. Epub 2023 Mar 27. PMID: 36972700（节选）.

上海四院麻醉睡眠科

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同济大学附属上海市第四人民医院麻醉睡眠科是全国首创的一个集医疗、教学、科研为一体的现代化临床科室，由睡眠中心领衔，专攻慢性顽固性失眠。在顽固性失眠方面采用多模式创新的睡眠疗法，帮助患者减停安眠类药物，从根本上改变错误的睡眠认知，从而打破失眠-焦虑-失眠的恶性循环，完全找回自主睡眠。

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