病例讨论 | 一例房缺患者非心脏手术的麻醉

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以下文章来源于泰安市中心医院手术麻醉科，作者手术麻醉科

病例资料

01、病例摘要

患者女性，70岁，身高155，体重85kg，BMI：35；

患者因“发现子宫内膜病变1月余”于2022-05-06入院

既往冠心病病史1月余，2022年4月于我院住院治疗，因患者合并“心功能不全，频发房早、肺动脉高压”转入心内科治疗，行冠脉CTA及冠脉造影未见明显狭窄，经药物治疗后会好转出院，后口服“琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg/片早半片；沙库巴曲缬沙坦100mg/片早晚各半片；芪苈强心胶囊早中晚各4粒；托拉塞米片10mg/片早1片；螺内酯20mg早1片；氯化钾颗粒早中晚各1袋；曲美他嗪35mg/片早晚各1片；参松养心胶囊早中晚各4粒”治疗；

有静脉曲张手术史；

否认高血压糖尿病等其他病史。

初步诊断：子宫内膜恶性肿瘤，肺动脉高压（中度），冠心病，心功能不全，心律失常——频发房性早搏

拟行手术：经腹子宫内膜癌根治术

02、术前检查

心电图：窦性心动过缓，49bpm，肢体导联低电压，伪差

动态心电图：窦性心律不齐、窦房结内游走性节律、短暂全心停搏、窦性停搏、 频发房性早搏（可见成对）、短阵房性心动过速偶发室性早搏（可见成对）、偶发过缓的房室交界性逸搏、不完全性右束支阻滞、部分导联ST-T改变、RR间期大于2.0秒共70次，最长为3.1秒

心脏彩超：房间隔缺损（继发孔型）断端大小22×12mm、节段性室壁运动异常、左房右心大、肺动脉增宽、主动脉瓣返流（轻度）、三尖瓣返流（轻度）、肺动脉高压（轻度）肺动脉收缩压43mmhg、左室充盈功能减低左室收缩功能呈储备状态；LVEF：55%

肺动脉CTA: 肺动脉高压表现

冠脉造影：未见明显狭窄

胸片: 右肺门团块影，左肺门稍大。

血常规、凝血功能及肌钙蛋白BNP等均未见明显异常。

03、多学科融合

术前访视：患者目前胸闷憋喘症状较前缓解，可平躺，自诉平时在家生活可自理，爬楼1层需要休息缓解，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显湿罗音，双下肢无水肿；

建议请心内科会诊协助诊疗，并定于05-09行经腹全子宫+双附件切除术。

会诊意见：患者心功能不全、肺动脉高压，拟行手术治疗，请结构性心脏病与心律失常科李大夫进行会诊，处理意见为：看过病人，病史复习，相关辅助检查已阅；印象诊断：心律失常－频发房性早搏、肺动脉高压、子宫内膜癌、心功能不全；处理意见：1、同意贵科目前诊治，积极治疗原发病；2、建议动态监测BNP、心电图、肌钙蛋白等；3、手术风险高，注意交代手术潜在风险，术中注意监测血压、心率；4、与心内科保持联系。

麻醉管理

01、麻醉计划

麻醉方式：气管插管静吸复合麻醉

术中关注点：体循环压力不要过低，避免增加肺动脉压升高的因素从而发生右向左分流

02、麻醉诱导

入室情况：入室后常规检测，后局部麻醉及镇静（右美40ugivgtt）下完成桡动脉、颈内静脉穿刺

IBP：156/71mmHg  HR：72次/分  SpO2:97%

麻醉诱导过程：瑞芬太尼0.1ug/kg/min泵注，咪达唑仑1.5mg，舒芬太尼30ug（分次iv），依托咪酯20mg（分次iv），顺阿曲库铵12mgiv，血压下降至86/67mmHg，心率62次/分，给予麻黄碱6mgiv后血压升至112/63mmHg，顺利完成气管插管，插管后血压心率上升，最高时血压可至185/105mmHg，加深麻醉（加大七氟醚吸入浓度，瑞芬太尼快注），后血压降至135/87mmhg

插管完成后，在超声引导下行TAP阻滞（0.25%罗哌卡因40ml），给予输液加温及体温监测。

03、麻醉维持

术中七氟醚和瑞芬太尼持续泵入；

09：05手术开始，追加舒芬10ug，切皮后血压心率无明显变化；缝皮时给予舒芬太尼5ug追加；

11：40手术结束，

11：45患者清醒，拔除气管导管，IBP:158/75mmHg，HR:75次/分；

11：50送至复苏室，监测NBP:136/77mmHg，HR:70次/分，送入ICU.

手术过程中去甲肾上腺素泵注，泵速根据血压调控（0.02-0.04ug/kg/min），手术过程中血压较平稳，维持在110-130/50-70mmHg之间；

手术历时3h45分钟，入量2500ml（其中晶体2000ml，胶体500ml），出量800ml（出血100ml ，尿量700ml）。

问题讨论

1、该患者目前BNP正常，无明显胸闷憋喘症状，无双下肢水肿，是否存在心功能不全？房缺患者术前访视应该注意些什么？

范正燕住院医师：术前访视患者时除了询问患者病情、查体、查看化验检查、辅助检查外，应该着重了解患者心功能情况，目前口服的药物等，麻醉前应该准备充分，尤其是心血管活性药物，有创动脉监测，尽量维持患者的循环血流动力学的稳定。

张丽主治医师：先天性心脏病患者行非心脏手术是患者心功能评级尤为重要。心功能分级标准是根据患者的临床症状、活动受限的程度来划分的。

根据心脏功能受损的严重程度一共分为四级：

I级：是指患者有心血管疾病，但是一般的活动不受限制，在一般活动状态下没有乏力、心慌、呼吸费力等症状；

II级：指的是患者有心脏病，静息状态下没有症状，但是在较轻体力劳动状态下，可以出现心慌、乏力、胸闷、呼吸困难等症状；

III级：是指心脏病患者在静息状态下没有症状，轻微的活动就会出现明显的呼吸困难、乏力、胸闷等症状；

IV级：心功能四级是最严重的心衰，是指患者在休息状态下也会有明显的呼吸困难、乏力等相关的症状。该患者目前心功能分级III级，应该充分重视。

李红岩副主任医师：房间隔缺损（ASD）为临床上常见的先天性心脏畸形，由于左房的压力高于右房，所以形成左向右分流，肺充血肺血管顺应性下降功能性肺动脉高压发展为器质性肺动脉高压右心系统的压力随之持续增高，使原来的左向右分流逆转为右向左分流而发展为艾森曼格综合征，所以该类患者在手术过程中应注意避免静脉空气栓塞。

魏丕红副主任医师：此类患者在术前访视时应该着重关注患者有无胸闷憋喘等一些症状，警惕患者出现失代偿导致一个右向左分流从而出现艾森曼格综合征。

杨在启主任总结：胸闷憋喘的原因有很多，除了心脏疾病以外还可能存在肺功能问题，大家考虑问题时不要过于局限。另由于患者存在一个左向右分流，患者表现为肺充血、肺动脉高压的表现，此类患者麻醉时特别注意采用吸入麻醉时，患者较为敏感，避免麻醉过深。对于术中尽量保持血流动力学稳定，避免出现肺动脉压的进一步增高或者体循环压力的降低从而出现右向左的分流。在术中，可以给与硝普钠或者硝酸甘油降低肺动脉压，同时给与多巴胺、去甲肾上腺素升高血压来避免体循环压力过低。注意这类患者补液不宜过多过快。

2、房缺患者行非心脏手术时麻醉注意事项？患者气道压高的原因？发现气道压高时如何处理？术中常见气道压高的原因有哪些？

术中气道压升高的常见原因:

气道高反应性：有哮喘、慢阻肺、近期有呼吸道感染等病史，气胸、肺水肿、反流误吸、肥胖、严重过敏反应

麻醉因素

导管因素：导管过深、打折、分泌物等堵塞气道

麻醉深度：麻醉过浅、肌松不够

手术因素:  腔镜手术，人工气腹的建立

分析与讨论

房间隔缺损

（1）定义：房间隔缺损（ASD）为临床上常见的先天性心脏畸形，是原始房间隔在胚胎发育过程中出现异常，致左、右心房之间遗留孔隙。房间隔缺损可单独发生，也可与其他类型的心血管畸形并存，女性多见，男女之比约1:3。由于心房水平存在分流，可引起相应的血流动力学异常。

（2）分类：继发孔和原发孔型，继发孔型常见

继发孔房间隔缺损根据缺损出现的部位分为中央型缺损（卵圆窝型缺损）、上腔型缺损（静脉窦型缺损）、下腔型缺损和混合型缺损等四种类型

（3） 房间隔缺损大小分级标准   房间隔缺损直径3-6mm为小缺损，6-12mm为中等缺损，大于12mm为大缺损

（4）病理生理：ASD时由于左房的压力高于右房，所以形成左向右分流，肺充血肺血管顺应性下降功能性肺动脉高压发展为器质性肺动脉高压右心系统的压力随之持续增高，使原来的左向右分流逆转为右向左分流而发展为艾森曼格综合征。

（5）临床表现：多数继发孔房间隔缺损的儿童除易患感冒等呼吸道感染外可无症状，活动亦不受限制，一般到青年时期才表现有气急、心悸、乏力等。40岁以后绝大多数病人症状加重，并常出现心房颤动、心房扑动等心律失常和充血性心衰表现，也是死亡的重要原因。体格检查发现多数儿童体形瘦弱，并常表现左侧前胸壁稍有隆起，心脏搏动增强，并可触及右心室抬举感等。其典型表现为胸骨左缘第2、3肋间闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期吹风样杂音，伴有第二心音亢进和固定分裂，收缩期杂音为肺动脉瓣血流速度增快所致，少数病人还可扪及收缩期震颤。分流量大者三尖瓣区可听到三尖瓣相对狭窄产生的舒张期隆隆样杂音。如右心室抬举感增强，肺动脉瓣区收缩期杂音减弱，但第二心音更加亢进、分裂，提示存在肺动脉高压。病变晚期将发展为充血性心力衰竭，颈静脉怒张、肝脏增大；

（6）影像学检查

①胸部X线 主要表现有肺野充血、心影轻到中度增大和肺动脉段突出，左心室和主动脉正常或比正常稍小。

②超声心动图和彩色多普勒 一般可确立诊断，可见右心房和右心室增大、室间隔与左室后壁同向运动等右心负荷过重表现，房间隔中部连续性中断，并可测量缺损大小。彩色多普勒可以明确血液分流方向、速度并估计分流量。对于静脉窦型缺损超声显像可能有一定困难，双氧水造影有助于发现分流部位，而经食管超声检查可获得十分清晰的图像。

（7）心电图检查：表现为电轴右偏、不完全性右束支传导阻滞和右心室肥大。成年患者可有心律失常，以心房纤颤和心房扑动最为常见。

（8）治疗：1岁以上的继发孔型房间隔缺损罕有自发性闭合者，对于无症状的患儿，如缺损小于5mm可以观察，如有右心房、右心室增大一般主张在学龄前进行手术修补。约有5%婴儿于出生后1年内并发充血性心力衰竭。内科治疗效果不佳者也可施行手术。成年人如缺损小于5mm、无右心房室增大者可临床观察，不做手术。成年病例如存在右心房室增大可手术治疗，合并有心房纤颤者也可同时手术，但肺血管阻力大于12单位、出现右向左分流和发绀者则禁忌手术。

病例讨论与整理：张莹

审校：魏丕红

编辑：依春阳

END

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