手术后急性疼痛，需要我们麻醉医生关注

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以下文章来源于醉眼瞭望，作者李志冰

临床上会碰到一些腹腔镜手术的患者，做完手术在苏醒室喊疼，有些回病房了，病人家属去找护士：我们做的微创手术，怎么还疼得这么厉害，是不是镇痛泵没开？

不是镇痛泵没开，而是有些手术听名称虽然很小，但创伤却不小，术后也很疼。

这一类疼痛属于手术后急性疼痛。

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手术后急性疼痛是患者受到手术刺激后出现的一系列生理、心理及行为反应，引起不愉快感觉或情感体验。主要集中在术后24～72 h。

术后急性疼痛与手术类型密切相关，骨科、胸外科以及腹部手术等术后急性疼痛发生率高，疼痛程度严重；由于组织创伤及炎症反应明显，骨膜的痛阈低，因此骨损伤比软组织损伤的疼痛更严重；此外，创伤大、时间长的手术，组织损伤释放大量致痛炎性介质，导致外周敏化，术后急性疼痛程度更严重。

处理术后急性疼痛，需要我们分类对待。术后急性疼痛，主要有切口痛、炎性痛和内脏痛三种。

切口疼，顾名思义，手术切口所致神经损伤引起的疼痛。针对切口痛，我们可以选择药物治疗（口服、静脉、肌注均可），也可以应用切口浸润麻醉或者神经阻滞，比如腹部手术可以用超声引导下行腹横肌平面阻滞（TAP）。

内脏痛多是由机械性牵拉、痉挛、缺血或炎症等刺激所引起。其特点是：定位不准确；发生缓慢，持续时间较长；中空内脏器官，如胃、肠、胆囊和胆管等，对扩张性刺激和牵拉性刺激十分敏感。一项在腹腔镜手术中开展的临床研究显示，腹腔镜手术术后疼痛主要为内脏痛，其次才是腹部切口痛。而内脏痛的主要机制与κ受体有关，所以目前我们抑制内脏痛的有效措施是：椎管内用药，椎旁神经阻滞、κ受体激动剂布托啡诺、纳布啡等。

炎性痛是指由创伤、感染以及手术应激引起外周组织损伤导致炎症而引起的的疼痛。炎性介质促使血管通透性增加，致使局部发生炎性水肿、渗出和局部肿胀压迫神经末梢，产生疼痛。针对炎性痛，我们都知道可选择非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs）：酮咯酸氨丁三醇、氟比洛芬酯等。我们用了一段时间的氯诺昔康和舒芬太尼配泵，一些骨科患者和家属就通过邻床发现了窍门，有的家属会提前说，给我们配黄色药液的镇痛泵，从这点可以看出骨科手术中炎性痛占比较高。

临床上大多是什么情况呢？手术后的疼痛并非仅是一种，很多情况切口痛、内脏痛以及炎性痛三者并存。需要有步骤、有条理地去处理。

首先我们去分析哪一种痛占主导，如果是内脏痛占主导，那么用布托啡诺会比酮咯酸要好一些。当然，通常来说，根据疼痛从轻到重，用药我们需遵循WHO三阶梯疗法：1）第一阶梯：常用的药物是非甾体类抗炎药，适用于一般轻度疼痛的患者；2）第二阶梯：药物包含弱阿片类药物，如曲马多、丁丙诺啡等，一般用于缓解中度疼痛和第一阶梯药物治疗效果差的患者；3）第三阶梯：强阿片类药物，包括芬太尼、舒芬太尼等，多用于重度疼痛及大中型手术术后引起的疼痛或第二阶梯效果较差的患者。

如果神经阻滞或者切口局部浸润比较方便，那我们需用多模式镇痛。具体如下：

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