综述快递 | 围术期急性肾损伤

糖糖不次糖 · 发表于 2023-11-27 16:02:04

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摘要：急性肾损伤（AKI）是围手术期的一种严重并发症，并始终与死亡率和发病率的增加密切相关。在过去的十年中，已经形成了两个主要的共识。在心脏和普通外科中AKI的危险因素已经被确定，新的生物标志物的作用在不断发展。尽管如此，AKI的发生率并没有明显的减少，主要的治疗方法仍然是预防性的，目前还没有明确的证据支持任何治疗干预是获益的。本文综述了AKI的定义、危险因素、生物标志物的新兴作用以及围手术期AKI的后续管理，并考虑了新的和新兴的策略。

关键词：急性肾损伤、生物标志物、围手术期、药理学干预、风险分层

围手术期AKI定义及诊断：即手术后1周内肾小球滤过率突然下降，导致经尿排出的有毒物质积聚的一种并发症。
目前的诊断标准基于2012年改善全球肾脏病预后组织（kidney disease improving global outcome，KDIGO）发布的《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》，该指南统一了RIFLE（Risk，Injury，Failure，Loss，End Stage Renal Disease）分级标准和AKI网络标准，将围手术期AKI划分为3个阶段，通过重新划定阈值提高了诊断的灵敏性和准确性。而之前的RIFLE分级标准诊断AKI的敏感度偏低，已逐渐不再使用。

引言

急性肾损伤（AKI）在所有住院患者中发生率约为1%-5%，其对围手术期的影响严重，始终与高死亡率、发病率和更复杂的住院过程密切相关，并对医疗费用产生影响。特别是当需要肾脏替代治疗（RRT）时，情况更为明显。普遍认为，需要透析的AKI是导致死亡的独立危险因素。然而，最近的研究表明，即使是血清肌酐的微小升高，也与短期和长期死亡率的增加有关，无论在出院时肾功能是否部分或完全恢复。这种死亡风险独立于其他术后并发症和合并症。AKI与慢性肾脏疾病（CKD）的后续发展和进展以及未来透析的需求有关，尤其是那些已存在一定程度肾损害的患者，但也涉及那些在AKI发作后明显恢复的患者。虽然我们对AKI的了解有所增加，在其他相关方面也有所进展，但对于那些围手术期可能发展为AKI的患者，识别危险因素和密切监测肾功能，以及早期采取预防措施仍然是重要的考虑因素。

发生率

根据所采用的定义，手术是目前住院患者发生急性肾损伤（AKI）的主要原因，其发病率在18%至47%之间。特别是心脏手术，相关研究表明，多达15%的患者在暴露于体外循环（CPB）时会发生AKI，其中2%需要肾脏替代治疗（RRT）。如果按照AKI的定义标准和术后住院期间，其死亡率从1%到30%，若需要RRT，死亡率甚至接近80%。值得注意的是，AKI并非仅限于心脏手术，尽管在此情形之外的发病率经常被低估。Khitpal等人的一项研究显示，在没有肾脏疾病的患者中，约1%的重大非心脏手术合并AKI，导致30天死亡率增加了8倍。这一发生率与其他显著的术后并发症相当，包括主要不良心脏事件（MACE）和静脉血栓栓塞。因此，应高度重视围手术期肾损伤的预防和治疗。

在重症监护病房中进行的一项关于肾脏开始与结束支持治疗（BEST肾脏）的研究中，研究人员证实，大手术是该队列患者中急性肾损伤（AKI）的第二大原因（占比34%），总住院死亡率为60.3%。来自英国重症监护国家审计的数据分析进一步支持了这一观点，显示在前24小时内，手术入院的占比为16.4%，其中择期手术和急诊病例分别占5.6%和10.8%。在该研究中，研究人员将严重的AKI定义为肌酐水平超过300μmol/l，以及/或者尿素氮水平超过40 mmol/l。然而，这一定义可能限制了患者队列研究的开展，也可能限制了该研究的普遍适用性。其他研究报告指出，有三分之一的AKI患者在治疗的某个阶段需要接受重症护理。

定义

尽管AKI在过去几十年受到广泛关注，然而其定义的缺乏一直阻碍着临床研究和试验数据比较。目前存在两种主要的AKI分类方法。2004年，急性透析质量倡议（ADQI）小组引入了RIFLE（Risk, Injury, Failure, Loss and End-stage）分类系统，该系统定义了三个严重程度等级和两种结果，为AKI提供了更标准化的定义，并在许多研究中得到证实。另一方面，急性肾损伤联合（AKIN）小组提出了一种改进标准，将AKI定义为突然（在48小时内发生）血清肌酐较基线有较小变化。新的证据证明了血清肌酐小幅增加的临床重要性。然而，这些标准之间并未明确哪种更具优势。尽管存在这些建议，但AKI的定义仍然存在一定差异。近期，肾脏疾病：改善整体预后（KDIGO）工作组审查了现有标准，并发表了适用于临床实践和研究的新型单一定义。

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当满足以上三个标准中任意一个标准时，即可诊断为AKI

分期	肾小球滤过率（GFR）	尿量
RIFLE分类
危险	血清肌酐升高x 1.5或GFR降低>25%	<0.5 ml/kg/hr，≥6小时
损伤	血清肌酐升高x2或GFR降低>50%	<0.5 ml/kg/hr，≥12小时
衰竭	血清肌酐升高x3或GFR降低≥75%或绝对血清肌酐≥354 μmol/L伴急性升高≥4μmol/L	<0.3ml/kg/小时，≥24小时或无尿≥12小时
功能丧失	持续的AKI，需要RRT治疗>4周
终末期肾病	需要透析>3个月
AKIN分类
1期	血清肌酐增加了≥26.2μmol/L或x 0.5至2个基线	<0.5 ml/kg/hr，≥6小时
2期	血清肌酐增加了x2至3个基线	<0.5 ml/kg/hr，≥12小时
3期	血清肌酐增加> x 3基线或血清肌酐≥354 μmol/L，并急性升高≥44μmol/L或启动RRT	<0.3ml/kg/小时，≥24小时或无尿≥12小时
KDIGO分类
1期	血清肌酐升高x 1.5至1.9基线或通过≥26.2μmol/L	<0.5 ml/kg/hr，≥6小时
2期	血清肌酐升高x2至2.9基线	<0.5 ml/kg/hr，≥12小时
3期	血清肌酐增加> x 3基线或血清肌酐≥354 μmol/L，并急性升高≥44μmol/L或启动RRT	<0.3ml/kg/小时，≥24小时或无尿≥12小时

表1. AKI根据RIFLE，AKIN, KDIGO标准进行分类

急性肾损伤网络(acute kidney injury network，AKIN)和改善全球肾脏病预后组织(kidney disease: improving global outcomes，KDIGO)

经过严谨的考虑，我们注意到通过查看共识会出现的滞后现象。近期，电子报告提醒系统在英国成功进行了测试，其目的在于提醒临床医生关注早期急性肾损伤（AKI）的识别。具体而言，血清肌酐较基线稍有增加的情况，可能被视为正常范围内的波动。通过及时干预，这一系统可帮助改善患者的整体护理。

如表1所示，RIFLE、AKIN和KDIGO标准均根据血清肌酐和尿量对AKI进行诊断。然而，这种方法的局限性在于，血清肌酐并不敏感且特异性不足，其变化往往更倾向于反映肾功能的变化而非真正的肾损伤。血清肌酐受到多种因素的影响，包括但不限于年龄、种族、性别、肌肉质量、体重、药物和蛋白质摄入量。考虑到肾小球滤过率（GFR）降低超过50%的情况可能在血清肌酐变化之前就已经发生，如果能早于血清肌酐变化检测到AKI，将为AKI的管理带来重大进展。因此，美国肾脏病学会在2005年将AKI的生物标志物的识别和鉴定作为一个关键的研究领域。

风险因素

许多研究已经对与急性肾损伤（AKI）发生相关的危险因素进行了调查，其中患者和手术相关的一些因素在心脏和非心脏手术中都被证实与AKI存在一致的相关性（表2）。这些因素包括患者的年龄、高血压、糖尿病、心力衰竭、周围血管疾病、脑血管疾病以及已有的慢性肾脏疾病等。这些疾病的存在与术后死亡率的关联性往往比手术因素更为密切。

其中，慢性肾脏疾病对接受心脏手术的患者影响尤为显著，这些患者发生AKI需要进行透析的比率接近30%。此外，某些类型的手术仍然存在与术后AKI相关的危险因素，包括体外循环时间延长、瓣膜和冠状动脉搭桥术（CABG）联合手术、血管手术中主动脉阻断时间增加以及腹部大手术中腹内压力增加等。为了改善这一状况，关键在于识别出高危患者，以便能够进行早期干预和后续的最佳管理。因此，一些研究小组试图在心脏和普外科中建立风险分层指标。Kheterphal等人通过对近76000名普通外科患者进行评估，开发了普外科AKI风险指数，同时还包括一个验证样本。这个风险指数是根据9个独立的术前危险因素对每个患者进行评分，然后将患者分为5个类别。其中，I类患者的AKI发生率为0.2%，与V类（>6个危险因素）相比，AKI风险为9.5%。尽管这种识别危险因素的方法很有用，但仍然需要在多个中心进行进一步验证。此外，尽管已经考虑了人口统计学差异，但心脏手术后单中心风险评分系统已经被证明低估了AKI的真实发生率。因此，我们需要持续关注并进一步研究以确定最佳的预防和治疗策略。

表2与AKI发生相关的因素

患者相关危险因素	手术危险因素
年龄	手术时间
高血压	腹膜内手术
糖尿病	体外循环时间
慢性阻塞性肺疾病	阻断时间
左心衰，EF<40%	溶血（心脏手术）
慢性肾病	血液稀释（心脏手术）
急诊手术	使用IABP（心脏手术）
脓毒症
外周血管疾病
脑血管疾病
腹水

EF：射血分数；IABP：主动脉内球囊泵；LVF：左心室功能

新的生物标志物

理想的生物标志物应具备对AKI的高度敏感性和特异性，能够迅速且一致地反应肾脏损伤情况，适用于普遍的年龄、种族和性别范围，其水平与损伤的严重程度相关联，同时具有生物稳定性，并可以通过可靠、快速且成本有效的检测方法进行检测。此外，理想的生物标志物将有助于评估由遗传因素导致的人种变异程度，并排除混杂的临床因素的影响。对于诊断性生物标志物的性能评估，受试者工作特征曲线（AUCROC）下的面积是重要的评价指标。当AUCROC的值大于0.75时，表示该生物标志物具有良好的鉴别能力；而当其值大于0.90时，则表示该生物标志物具有优秀的鉴别能力。

当前面临的挑战是，由于血清肌酐作为“金标准”的敏感性和特异性相对较低，因此需要对该领域进行深入研究。实际上，许多作者在前言中都明确指出了这一点。近年来，已经发现了20多种不同的生物标志物，主要是在心脏手术后的研究中。然而，目前受到关注的是中性粒细胞明胶分离脂蛋白（NGAL）、肾损伤分子−1（KIM-1）、IL-18和胱抑素-C。这些生物标志物目前仍处于实验阶段，需要在更大规模的研究中验证后才能进入临床实践。预计在未来几年内，其他一些生物标志物也将被引入临床实践。

NGAL近年来，NGAL引起了人们极大的兴趣，特别是在心脏手术后的AKI中，尽管它的使用并不局限于这类手术的患者。对于肾功能正常的患者，NGAL是在尿液或血浆中几乎无法检测到，但动物研究清楚地表明，在缺血性损伤后的早期，NGAL显著上调。在随后的临床研究中，尿NGAL已被证明在预测接受心脏手术的儿童患者术后AKI方面的敏感性和特异性。同样，CPB后2小时测量的血浆NGAL与AKI的严重程度和持续时间密切相关，AUCROC为0.96，敏感性为0.84，特异性为0.94 。在成人人群中，这一结果与Wagener等人的结果一致，术后18小时尿NGAL的AUCROC为0.61，敏感性为0.39。同样，CPB手术后的AKI患者血浆NGAL水平明显升高，但其敏感性也较低，从而限制了其作为预测AKI 的单一生物标志物的使用。有人提出，这种较差的敏感性部分可能是由于目前使用血清肌酐来定义AKI的局限性，尽管也应该注意的是，发生AKI的患者也往往有更长的CPB时间。虽然这已被明确地证明是一个危险因素，但它也提出了NGAL（特别是血浆NGAL）实际上可以反映CPB/炎症程度和肾脏损伤程度的可能性。然而，这些研究中有许多已经排除了先前存在肾功能不全的患者。事后亚组分析试图解决这个问题，尽管这些结果必须一定程度的谨慎解释，他们确实表明使用尿NGAL显著影响预先存在的肾功能，没有明确的术后尿NGAL之间的关系和AKI患者GFR< 60毫升/分钟。这说明NGAL和AKI之间的关系是复杂的，在CKD的背景下可能是不同的。

KIM-1KIM-1是一种1型跨膜糖蛋白，在正常肾脏组织中不存在，但在缺血和肾毒素损伤后，其在各种动物和人类研究中的表达会显著上调，且在尿液中容易检测到。早期的人类研究显示，在活检时KIM-1蛋白表达明显增加，这与尿量增加有关，且在缺血损伤后可被检测到。此后，KIM-1被证明是接受心脏手术患者发生急性肾损伤（AKI）的高度敏感标志物，其与另一个尿生物标志物N-乙酰-β-(D)-氨基葡萄糖酶高水平表达与不良结果相关，包括需要肾脏替代治疗和死亡。

IL-18细胞因子IL-18也被证明是多种临床情况下AKI的早期生物标志物，包括CKD患者。CPB术后，尿IL-18在术后4-6小时被检测到，在12小时达到峰值，AUCROC为0.75，并在接下来的24-28小时内保持升高（24小时AUCROC为0.75）。此外，峰值水平与AKI严重程度的增加和死亡率之间存在相关性。不出所料，考虑到IL-18作为一种促炎细胞因子的作用，脓毒症患者队列中的表达水平高于非脓毒症患者。

血清胱抑素C胱抑素C是由所有有核细胞产生的半胱氨酸蛋白酶抑制剂，其自由通过肾小球，并在肾小管中被几乎完全重吸收，而不被肾小管分泌。因此，胱抑素C可以作为GFR的标志物。然而，血清胱抑素C水平可能受到类固醇使用、甲状腺功能障碍、年龄、性别和CRP等多种因素的影响，而不完全依赖于GFR。一项针对72名接受心脏手术的患者的开创性研究表明，急性肾损伤（AKI）与血浆胱抑素C之间并未明确关联，尽管尿胱抑素C的早期和持续升高与AKI有关联，且排泄水平与AKI的严重程度相关。这表明，在这个特定队列的患者中，尿胱抑素C可能是一种更具有实用价值的标志物。

然而，为了确认胱抑素C在预测和监测急性肾损伤中的准确性和可靠性，进一步的研究是必要的。同时，也需要考虑到其他可能的干扰因素，例如感染、炎症和肝脏疾病等，这些都可能会影响胱抑素C的水平。因此，在将胱抑素C作为急性肾损伤的预测和监测指标前，必须进行全面的科学验证和研究。

根据已有的研究，排除慢性肾脏疾病（CKD）患者，这些生物标志物已被证明是围术期急性肾损伤（AKI）的高危因素。围手术期必须首先确定一系列基线值，并需要更多的信息来识别和解释可能影响其性能的临床因素。因此，不太可能仅凭单一的生物标志物就能准确诊断和评估AKI的风险分层。未来的研究方向应该是开发一组生物标志物，结合使用，以便更准确地评估疾病的严重程度和风险并进行早期诊断。然而，这仍面临一些挑战，目前还没有关于哪种组合可以推荐使用的信息。因此，在这一领域需要进行更多的研究工作。

最终的目标是更早地发现并诊断AKI，从而在后续治疗方面取得进展。因此，对于所有涉及接受手术治疗的患者，应密切监测这些生物标志物以及其他相关临床因素，以便更准确地评估围术期急性肾损伤的风险。

AKI病理生理学

在病因方面，急性肾损伤（AKI）可分为肾前、肾内和肾后三类原因，其在手术中的占比分别为30%～60%、20%～40%和1%～10%（表3）。围手术期AKI的初始损伤通常源于肾灌注不足，这种状况可能会引发髓质血流减少。外髓质的高代谢需求（髓质氧提取接近90%）特别容易发生低灌注和缺氧，无论患者是已知的基础储备减少的慢性肾脏病（CKD）患者，还是术前肾功能正常的患者。值得注意的是，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的病程中，越来越多的研究表明，诸如肺和肺外原因等其他因素会影响疾病的进程。然而，AKI是否也受类似因素影响仍有待观察。

经过严格的实验验证，我们已经成功构建了动物模型，主要基于缺血-再灌注损伤或药物诱导损伤，这为我们深入理解急性肾损伤（AKI）提供了强有力的手段，特别是关于炎症在其中的作用。据认为，这一模型对于与循环血液体外泵术（CPB）手术相关的AKI研究尤其重要。在临床实践中，缺血-再灌注损伤可能继发于普遍的低灌注情况或特定手术操作，例如血管手术中主动脉的阻断。然而，尽管动物模型中的有益干预措施在临床实践中尚未得到有效验证。

部分原因在于肾活检的侵入性，急性肾损伤可能继发于肾前因素。根据已获得的活检和尸检结果，临床情况与病理结果之间存在明显的差异。这进一步支持了细胞病变性缺氧导致细胞关闭，而非细胞坏死或凋亡的概念。

肾前性	肾性	肾后性
低血容量，如出血，腹泻，呕吐	长时间低灌注引起的缺血	梗阻性原因，如前列腺肥大、肾结石、尿道狭窄、盆腔肿块
低血压，例如脓毒症	肾小球疾病，如肾小球肾炎、TTP、DIC
低心排量，例如CCF，心包填塞	肾毒素，例如，氨基糖苷类，非甾体抗炎药，放射学因素
肾自动调节功能受损，例如，肾动脉狭窄，ACEI/ARB/非甾体抗炎药	代谢异常，例如，高钙血症
	横纹肌溶解症，例如，挤压伤，烧伤

表3 AKI在病因学上定义

ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB:血管紧张素抑制剂阻滞剂; CCF:充血性心力衰竭; DIC:弥散性血管内凝血；TTP:血栓性血小板减少性紫癜

AKI的管理

AKI（急性肾损伤）的管理目标包括维持现有肾功能并预防可能出现的急性并发症，例如高钾血症、酸中毒和容量过载。这些并发症可能会对患者产生长期影响，可能需要长期的肾脏替代治疗。因此，避免AKI仍是医疗管理的核心，同时我们也需要继续研究有效的治疗方案以便更好地治疗患者。

预防措施，以目标为导向液体治疗

维持正常的肾灌注是预防术后急性肾损伤（AKI）最重要的措施。在围手术期，80%的术后AKI患者出现血流动力学不稳定，因此在此期间液体管理至关重要。然而，液体管理需要谨慎，因为过量液体治疗可导致多种术后并发症，如伤口愈合不良和机械通气时间增加。越来越多的证据表明，正液体平衡与腹内高血压的增加有关，对肾功能有不利影响。此外，高氯血症通常与过度使用0.9%生理盐水的液体复苏有关，可导致肾血流量减少。近期研究表明，比较保守组和自由组液体策略，并未发现保守组中AKI患者的发生率或对肾脏替代治疗（RRT）的需求增加。因此，在围手术期进行保守的液体管理策略是安全且有效的。

然而，目前尚未进行关于液体量在预防手术患者急性肾损伤（AKI）中的作用方面的随机对照试验（RCT）。通常，这一任务会落在团队初级成员的肩上。实际上，采用滴定的目标方法针对特定的端点可能更为恰当。

目标导向治疗（GDT）是一种旨在通过液体、红细胞输注及正性肌力药物的应用，实现特定血流动力学参数，如心输出量和氧输送，以防止器官功能障碍的策略。对于众多处于高危状态的患者，包括接受选择性手术或紧急手术的患者，以及在ICU入院时伴有多种共病的患者，GDT与其并发症发生率的降低以及死亡率的改善有密切关联。2009年，一项meta分析发现，围手术期血流动力学优化，无论是在术前、术中还是术后进行，均可显著降低急性肾损伤（AKI）的发生。尤其在术前优化资源有限的情况下，这一点显得尤为重要。值得注意的是，达到生理值与超过正常生理值同样具有“肾脏保护作用”，虽然这一观点仍存在一定争议。

根据已有的研究，碳酸氢钠在心脏手术中的应用已经被探讨过。后续的研究支持了使用尿碱化对比肾病的研究结果。一项随机对照试验涉及100例CPB手术后的患者，结果显示使用碳酸氢钠与安慰剂盐水输液相比，可以降低AKI的发生率。尽管接受碳酸氢钠治疗的患者与接受安慰剂盐水输液的患者在需要RRT或死亡率方面没有明显变化，但这一领域仍在进行更多的研究，并被视为充满希望。

避免肾毒性药物

在围手术期，多种不同药物可能会对肾功能产生潜在的有害影响。其中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）以及非甾体抗炎药是被公认为可能影响肾脏自动调节的药物。然而，关于在围手术期是否应继续使用ACEI/ARB的问题，目前仍存在争议。尽管一项荟萃分析显示ACEI在围手术期对肾功能并无保护作用，但此问题仍需进一步研究以得出确切结论。

非甾体抗炎药可能引发间质性肾炎，因此，药物和保健产品监管机构建议所有低血容量和败血症患者，无论肾功能如何，都应避免使用。此外，抗生素也可能导致急性肾脏损伤，例如高浓度的氨基糖苷类药物可能直接损伤肾脏，因此需要监测药物水平；而青霉素、喹诺酮类和头孢菌素等抗生素则可能继发于急性间质性肾炎。因此，使用这些药物时需要谨慎，并注意监测肾功能。

静脉造影剂在急性肾损伤（AKI）中的作用已得到广泛认可。在必须使用的情况下，应使用最低剂量的造影剂，并优先选择新型的等渗、低渗非离子造影剂，因为它们被认为毒性较低。对于因造影剂引发的AKI患者，应推迟手术。

心脏手术中的血液稀释和输血

针对心脏手术中的血液稀释和输血的作用，已有多项研究证实了其与急性肾损伤（AKI）之间的关系。最近一项单中心研究发现，术前贫血程度越高，AKI的发病率也会显著增加。目前，有关促红细胞生成素（EPO）在这种情况下的作用正在进一步研究中，虽然小规模试点试验已证实其有效性，但在更大规模试验证实之前，仍不能作为推荐。另外，血液稀释在心肺搭桥手术中时有发生。理论上，在低灌注和低温存在的情况下，血液稀释可以降低血液粘度，改善微循环流量。然而，此举却有可能导致AKI的发病率显著增加。因此，当前指南强调限制血液稀释的重要性。胸外科学会和心血管麻醉学会建议在手术过程中维持红细胞压积>21%和血红蛋白>7g/dl。

药理学干预

在管理AKI的过程中，寻找药物干预措施是一项重要任务。然而，由于缺乏统一的标准定义和结局终点，使得直接比较试验证据变得困难。尽管过去没有一种药物被证明在所有情况下都有益，但最近出现了一些新的证据表明在心脏手术中可以使用某些药物作为干预措施。

多巴胺

多巴胺在过去的多年中引发了广泛的争议。早期，人们曾假设低剂量的多巴胺可以增加肾血流量，对急性肾损伤（AKI）的治疗是有益的。然而，2001年发表的一项荟萃分析结果显示，使用多巴胺预防或治疗AKI并没有任何益处。这一结论是基于对58项研究的评估和分析，其中包括24项研究的回顾性报告（17项为随机对照试验）。这一结论在2008年的系统文献综述中得到了进一步的支持。

甲磺酸非诺多泮

非诺多泮是一种选择性DA-1激动剂，迄今为止在治疗AKI 时有不同的结果。然而，在心脏手术中，非诺多泮被证明可以持续降低RRT的需要和死亡率，尽管它的使用可能会并发全身性低血压。这种不良的副作用可以通过使用肾内输注而得到改善，这是迄今为止的一种创新/新兴的策略在病例报告中被证明是成功的，尽管需要更多患者的进一步试验验证。

利尿剂（速尿/甘露醇）

利尿剂在急性肾损伤时可以增加尿量，但其对测量结果（如RRT需求和死亡率）是否有改善作用，目前尚无证据支持。此外，速尿的使用不仅无效，甚至可能有害，并已被证实与心脏术后患者较高的血清肌酐水平相关。另外，值得注意的是，甘露醇经常被添加到CPB手术中使用的启动溶液中。虽然早期研究显示在接受CPB手术的儿童中可能有一定的预防益处，但这些结果尚未在后续研究中得到重复，反而提示甘露醇与多巴胺联合使用时可能增加肾小管损伤的风险。以上内容仅供参考，建议咨询专业医生获取更准确的信息。

心房利钠肽（ANP）

ANP是由心房对心房扩张反应而产生的一种内源性利尿剂和利钠物质，因此对其作为潜在治疗方法的特性进行了进一步评估。早期随机对照试验显示，仅一组少尿患者受益，这一结果在后续研究中并未再现。全身性低血压被认为是一个复杂的因素。然而，接受低剂量重组人ANP注射的失代偿性充血性心力衰竭（CCF）心脏手术后患者中，对RRT的需求显著减少。值得注意的是，低剂量输注与全身性低血压发生率的降低相关，而这本身可能导致了结果的变化。除此之外，目前尚未发现ANP在心脏手术之外的其他明显益处。

尼西利肽（重组人β利钠肽）

尼西利肽是另一款目前正在接受评估的心脏利钠肽。根据初步的手术结果，它可能对心脏和腹部动脉瘤修复手术具有一定的保护作用，并降低总体死亡率。然而，需要注意的是，它可能与急性失代偿性心力衰竭的死亡率增加有关。因此，在提出任何建议或结论之前，需要对尼西利肽进行进一步的研究和调查。

茶碱

茶碱是一种被提出的腺苷拮抗剂，其作用是减轻肾血管收缩以维持肾血流。虽然有几个小型研究使用茶碱治疗造影剂肾病，但是2005年的一项荟萃分析并未得出确定性的结论。该荟萃分析建议在该领域进行具有明确水合方案的随机对照试验，以便进一步确定茶碱的治疗效果。在心脏外科手术中使用体外循环（CPB）时，注射茶碱并没有降低急性肾损伤（AKI）发生率的明确好处。因此，目前的证据不支持使用茶碱来预防造影剂肾病或CPB手术中的AKI。

N-乙酰半胱氨酸

N-乙酰半胱氨酸是一种抗氧化剂，通常用于增强谷胱甘肽的形成，其作用尚未被证明在围手术期有任何保护作用。如上所述，该药物可能在造影剂肾病中发挥一定作用。至于口服N-乙酰半胱氨酸是否在此情况下具有保护作用，目前仍存在争议。

血糖控制

一项于2001年进行的具有里程碑意义的研究显示，对血糖进行严格控制并采用强化治疗单元，能够显著改善结果，使需要接受RRT的急性肾损伤（AKI）减少了41%。这一发现再次引发了社会各界对该领域的关注。然而，此后的研究并未能验证上述效果。最近一项针对心脏手术的研究发现，尽管术中和术后早期出现严重高血糖症与较差的预后相关（包括增加AKI的发生率），但平均葡萄糖浓度的降低并未带来一致的预后改善。鉴于当前研究结果的不一致性，需要进一步重新评估严格的血糖控制概念，并制定相应策略，重点在于避免血糖和低血糖的巨大波动。

预防性RRT

目前尚无充分证据支持对接受大手术的高危患者实施预防性RRT。实际上，为预防透析而为患者实施透析似乎有些本末倒置。然而，一项单中心研究将44名患者随机分为预防性透析组或术后透析组，结果显示死亡率（4.8% VS.30.4%）和需要RRT的AKI有所下降。然而，在实践中，如此大的效应量在统计学上是非常不可能的。同样，在造影剂肾病的背景下，一项小型单中心随机对照试验显示预防性血液滤过与降低死亡率和发病率相关，但这些发现受到缺乏标准化水合方案和本试验中使用N-乙酰半胱氨酸的限制。在推荐这种侵入性策略之前，还需要更多的证据。

RRT用于已经发生的AKI

预防AKI是现代治疗的重要目标之一；然而，当AKI发生后，RRT在后续管理中扮演了重要角色，约15%的重症监护病房中的AKI患者接受了透析治疗。尽管经过数十年的研究和讨论，关于RRT的最佳时机、方式或剂量的共识仍未达成，但RRT被认为是一个影响危重患者预后的关键因素。早期研究显示，高剂量的血液透析或血液滤过可能有益，但这一结论在后续研究中并未得到证实，因此关于这一话题的争论仍在继续。

结论

围手术期AKI是一种严重且通常被低估的并发症，其发病率和死亡率会随着血清肌酐小幅升高而增加。使用风险分层指数可能有助于识别高风险患者，这对于临床实践和正在进行的研究都非常重要。最近在生物标志物领域取得了进展，尽管这项工作尚未转化为临床实践，但治疗的主体仍然是预防性的，旨在使患者保持最佳的液体量，同时避免肾毒性药物。虽然有一些新的证据支持在心脏手术中使用非诺多泮和ANP，但目前还没有药物被证实对AKI的治疗有益，同时药物输送方面也有新技术帮助克服全身副作用。

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