重症和麻醉医生需要了解的左室舒张功能障碍：一个形状逐渐变化的玻璃杯

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以下文章来源于斌哥话重症，作者Bingo

简介

左心室（LV）舒张功能障碍是一种经常遇到的情况，它对麻醉和重症监护人群的影响常常被低估。对舒张期的研究被称为 "舒张学"，包括四个阶段：等容舒张期、早期充盈期、舒张期和后期充盈期。舒张功能至少需要和收缩功能一样的关注，因为它的改变与预后的恶化有关。尽管如此，许多医生认为舒张功能的评估过于复杂。在这种情况下，2016年的最新指南简化了对舒张功能的评估。在这篇教育性综述中，我们以教育教的目的来对待舒张功能障碍。首先，我们用一个比喻，将左心室视为一个玻璃杯，在病程中逐渐改变其形状和高度，类似于不同阶段的舒张末期压力和容积的变化，同时随着舒张功能障碍的发展。我们指导读者对左心室舒张功能障碍的诊断和分级过程，描述左心室松弛的病理生理变化，进而描述左心室之间的压力梯度。在第二部分，我们从生理学出发，对不同情况下（低血容量和高血容量、撤机、脓毒症、心动过速和心律失常、右心室功能障碍）的麻醉和重症监护病人的临床处理提出建议。

在过去的十年里，舒张功能的研究，也被称为 "舒张学"，在麻醉和重症监护室（ICU）得到了普及。这部分是由于在这种环境下越来越多地采用床旁超声，以及麻醉师和重症监护医生的专业知识不断增加。随着超声心动图在ICU环境下的实施，左心室舒张功能障碍（LVDD）也提高了重要性，因为它与病人的结果密切相关。目前已有一些重症监护超声心动图的培训和认证途径，在不久的将来，LVDD的评估可能会越来越多地被纳入这些途径。

虽然数字因人口统计学的不同而不同，但据估计，LVDD存在于21%的普通人群中，而II级和III级估计为7%。因此，不仅要了解收缩功能障碍的程度，而且要确定LVDD的存在，以改善患者的整体风险分层和预后，以及他们在手术室和ICU的管理。我们的教育性综述描述了LVDD在ICU日常临床实践中的重要性，从生理学、定义、分类和诊断开始，到对LVDD重症患者的临床管理提出一些建议。

简要左心室舒张功能生理学

"舒张学 "是对舒张期的研究，舒张期是指每次收缩前的左心室松弛和随后的充盈阶段。在心脏周期的这一阶段，左心室接受前负荷。为了教学的目的，舒张期可分为四个阶段。1）等容性松弛（IVR），这是一个主动现象（三磷酸腺苷-ATP依赖性过程），此时左心室容积不变，但心室内压力下降；2）早期（快速和被动）充盈期（或E期），当左心室压力低于左心房（LA）压力时开始，依靠左心室的进一步弹性回缩，使LA-左心室（或房室）压力梯度维持为正，从而使血液通过二尖瓣（MV）运动。3）"舒张期"（或无流期），这是一个短暂的 "无流期"，是由于LA到左心室的压力梯度被中和，从实际角度来看，这个阶段非常短（几毫秒的量级，特别是在心动过速的病人中）；4）由于LA收缩（或A期）导致的晚期（缓慢）充盈期，恢复了LA到左心室的正压梯度，重新开启了左心室的进一步充盈。

正常情况下，E期非常重要，因为大部分的左心室充盈发生在此时，而舒张期的A期则占整个左心室充盈的其余15-30%。在A期结束时，左心室已达到其舒张末期压力（LVEDP）。在正常人中，这个压力是可变的，通常指的是4到12mmHg之间，换算成LV舒张末期容积（LVE DV为49-73mL/m2）。在这一点上，舒张期结束，收缩期开始，LV等容收缩。

了解舒张功能障碍随时间变化的研究

正常的左心室舒张功能可以定义为：在低的LA压力和小的LA-LV梯度（几mmHg）的情况下，左心室充盈顺利发生。相反，在LVDD的情况下，左心室松弛过程受到损害。因此，LVEDP逐渐增加，LA压力随之逐渐升高，作为对LV僵硬度增加的补偿性反应。评估LVDD的金标准仍然是通过心导管检查直接测量心室内压。然而，心导管检查是有创的，只能在 "导管室 "进行。

超声心动图对 "舒张功能 "的评估与左心室收缩功能障碍（LVSD）的研究有很大不同，后者的单一参数（即射血分数）即使与负荷有关，也能自行量化收缩功能。此外，近年来，LVDD的评估也发生了变化，对比2009年和2016年的指南，LVDD的诊断和分级方法有很大的差异。事实上，最新的指南（2016年）提出了不同的参数来评估LVDD，值得注意的是，这些指南在评估LV舒张功能时引入了一个新的概念：根据定义，任何有LVSD的患者都有LVDD。因此，LVSD患者的LV舒张功能是异常的。这个新奇的现象并不完全令人惊讶，因为在经历心肌缺血的患者中，LV舒张功能的受损比收缩功能更早。新指南还提出了一个范式的转变，即用经心房多普勒血流加上组织多普勒成像（TDI）收集的信息来评估左心室舒张功能，索引LV的大小和三尖瓣反流（TRvel）射流的速度。因此，目前LVDD的研究依赖于几个超声心动图参数而不是单一变量。

如何用超声心动图研究ICU的舒张功能？

如图1所述，评价（诊断和分级）左心室舒张功能所需的所有参数都是在心尖四腔切面中获得的，这里对它们进行简要说明。

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