病例分享丨一例创伤性脾破裂的麻醉思考

糖糖不次糖 · 发表于 2023-12-13 19:10:52

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-12-13 19:30 编辑

PART01、病例简介

患者，男，68岁，身高175cm，体重70kg，主诉：车祸伤2小时。

既往史：既往既往患高血压7年余，具体用药不详。
查体：意识昏迷。全身皮肤多处挫伤，多处淤血，腹部平软，稍膨隆，左上腹压痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩击痛，双下肢无水肿。
辅助检查：CT示：多发脑挫伤表现，右侧额顶颞部、左侧额颞部硬膜下/外血肿，蛛网膜下腔出血，脾破裂可能性大，左肾挫伤可能，左肾包膜下血肿，腹盆腔积液/血。
检验：血常规：WBC 14.1X109/L、HB 114g/L、HCT 35.9%；血生化：血糖9.28mmol/L、总蛋白50.6g/L、白蛋白28.9g/L；凝血功能：纤维蛋白原0.96g/L、纤维蛋白原降解产物78mg/L。
入院诊断：1.创伤性脾破裂2.创伤性脑出血 3.失血性休克
拟行手术：拟在全身麻醉下行“剖腹探查术”。

PART02、麻醉及手术经过
10:20患者入室，昏迷状态，予心电监护，血压80/54mmHg，心率108次/分，脉氧97%，予升温毯保温。
10:30完成动静脉穿刺，行血气分析示代谢性酸中毒，乳酸7.7mmol/L，血红蛋白9.4g/L，血糖20.5mmol/L。
10:35麻醉诱导诱导，依托咪酯15mg，罗库溴铵60mg，舒芬太尼30ug。
10:37插入气管导管，行机械通气。
10:38超声引导下颈内静脉穿刺置管，去氧肾上腺素泵入，患者血压维持在100/60mmHg，心率80次/分，脉氧99%。
10:50外科医生开始手术，患者盆腹腔大量积血，约2500ml。
11:20开始输注血液制品，手术过程中共输注少白红细胞4U，新鲜冰冻血浆400ml，葡萄糖酸钙1g。
12:40手术结束，去甲肾上腺素2ug/kg/min泵入，血压维持在100/55mmhg左右，脉氧100%，心率60次分，转入ICU。

术中血气检查结果

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16:30患者突发心跳骤停，经积极抢救后恢复窦律。

转入ICU后检查结果

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PART03、创伤失血性休克

概念

创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的临床症候群。休克常常合并低血压[定义为收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，脉压<30mmHg，或原有高血压者收缩压自基线下降≥40mmHg]。

病理生理

首先是血容量与血管容积的不匹配，造成外周组织灌注不足，从而引起微循环变化、氧代谢动力学异常、炎症反应、凝血障碍以及内脏器官的继发性损害。

创伤失血性休克的快速识别与程度评价：

代偿期表现：主要以液体丢失、容量血管收缩代偿为主要表现，包括：早期有皮肤和面色苍白，手足发冷，口渴，心动过速，精神紧张、焦虑，注意力不集中，烦躁，呼吸加快，尿量正常或减少等。此时期，血压可能正常甚至偏高。
失代偿期表现：组织缺血进一步加重，可能出现神志淡漠、反应迟钝甚至昏迷；口唇、黏膜发绀，四肢湿冷，脉搏细数，血压下降，脉压明显缩小，少尿、无尿，皮肤花斑。此时期可以出现脏器功能障碍，特别是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，甚至MODS。

快速识别与程度评价

休克指数(shockindex,SI)是脉搏(bpm)与收缩压(mmHg)的比值，是反映血流动力学的临床指标之一。具有所需临床变量少、可以快速获得、计算简单等特点。可用于失血量粗略评估及休克程度分级。SI的正常值为0.5-0.8，SI增大的程度与失血量呈正相关性。

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高级创伤生命支持(ATLS)休克分级标准是目前被广泛认可的创伤失血性休克多因素、严重程度评价标准。它通过综合心率、血压、呼吸频率、尿量、神经系统症状等多因素对潜在失血量进行分级。

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液体复苏

1.液体复苏的目标与策略

创伤失血性休克复苏应遵循休克治疗阶段化目标原则：即急救阶段、优化阶段、稳定阶段与降阶梯治疗阶段。而就复苏而言，主要的工作集中在急救阶段与优化阶段。

在急救阶段，患者的出血未能得到有效控制，推荐使用允许性低血压的液体复苏策略(DCR)：无颅脑外伤的患者维持收缩压在80~90mmHg之间；严重颅脑损伤(GCS≤8分)患者，维持收缩压>110mmHg，或 MAP≥80mmHg；复苏应以缩短确定性止血手术的等待时间为根本目的。
一旦获得确定性止血，治疗目标应逐渐向优化调整阶段转换，以增加组织氧供、改善微循环灌注、优化心输出量、静脉血氧饱和度(SVO2)及血乳酸水平等体现有效循环与微循环灌注的临床指标。

2.液体复苏的通道

应在建立有效的外周静脉通路的同时尽早着手建立中心静脉通道的准备，首选上腔静脉属支。对于出血可能来自下腔静脉属支的伤者(如:严重骨盆骨折)，通过下腔静脉属支补液可能无法获得良好的扩容效果,同时有增加出血的风险。

3.液体复苏的选择

对创伤失血性休克患者首先使用等渗晶体溶液进行液体治疗（初始剂量0.5~1.0L）;
胶体对肾功能、凝血功能存在影响，干扰纤维蛋白原作用，对止血有不利影响，建议限制使用胶体；
对于颅脑创伤的患者建议避免使用低渗复苏液（如乳酸钠林格液）;
建议在有条件的情况下,对存在大量输血可能性的患者,尽早使用2U血浆，并尽快衔接大量输血治疗；

4.大量输血治疗(MTs)
大量输血治疗的概念为：24h内输注≥10U红细胞或1h内输注3~4U以上红细胞。一般认为患者急性失血量达自身血容量的30%~50%时，需要大量输血治疗。

大量输血方案实施的初始阶段，推荐血浆、血小板和红细胞的比例控制在1:1:1（相当于来自同一采血单位量的成分血，例如200mL全血可分离出约100mL血浆、1U血小板、1U红细胞)与1:1:2之间。
一旦接受血制品输注应注意钙离子的补充，维持钙离子浓度≥1.00mmol/L；并且应尽早过渡到依据TEG、血常规、凝血功能、生化等检验结果制定的目标导向性输血方案。

升压药与正性肌力药物

血管活性药物的应用一般应建立在液体复苏基础上，但对于危及生命的失血性休克(MAP低于50mmHg或收缩压低70mmHg)，或经液体复苏后不能纠正的低血压，可在液体复苏的同时使用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，尽可能通过中心静脉通路输注。
正性肌力药物可考虑在前负荷良好而心输出量仍不足时应用，首选多巴酚丁胺，起始剂量2-3ug/kg/min，静脉滴注速度根据症状、尿量等调整。
磷酸二酯酶抑制剂具有强心和舒张血管的综合效应，可增强多巴酚丁胺的作用。当β肾上腺素能受体作用下调或患者近期应用β受体阻滞剂时，磷酸二酯酶抑制剂治疗可能有效。

体温管理

体温过低(核心体温<35℃)与严重创伤失血性休克患者并发酸中毒、低血压和凝血障碍(死亡三角)密切相关，最终导致患者并发症率及死亡率的增高。

应将核心温度作为体温管理的量化标准，建议早期应用保温、复温措施。除非有低温脑保护的要求，应将复温目标设置为正常体温(36~37℃)。积极的体温管理包括保温(脱离低温环境、更换湿衣物、维持体表干燥、覆盖保温材料等避免患者热量过度丢失的方法)、复温(提高环境温度、输注液体加热以及调温毯等体外加热装置)。

TIC的防治

创伤性凝血病(trauma-induced coagulopathy, TIC)是指在严重创伤或大手术打击下机体出现以凝血障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病。

创伤时大量失血、内皮细胞下基质蛋白暴露引起的血小板和凝血因子消耗、低体温性血小板功能障碍和酶活性降低、酸中毒诱导的凝血酶原复合物活性降低以及纤溶亢进等因素均与凝血病有关。

凝血功能检查

凝血酶原时间（PT）＞18s；

国际标准化比值（INR）＞1.5；

活化部分凝血酶原时间（APTT）＞60s；
凝血酶时间（TT）>15s；

创伤早期有效控制出血是预防TIC的关键,在未获得有效控制出血前采取适当的 DCR、合理选择复苏液体减少TIC的发生。
患者早期应尽快使用氨甲环酸(伤后3h内使用负荷剂量为1g、给药时间至少10min，然后继续静脉滴注给药1g并维持8h以上)，如果创伤失血性休克患者受伤超过3h，避免静脉应用氨甲环酸，除非有证据证明患者存在纤溶亢进。
早期输注血液制品, 对于血浆、血小板、红细胞的输注比例, 目前推荐的比例为1∶1∶1。
在出血和低灌注得到解决后,大多数患者的凝血功能将从低凝状态过渡到高凝状态，从高纤溶状态过渡到低纤溶状态。应强化创伤失血性休克患者血栓性并发症的Ⅲ级预防。

出处：麻醉课堂公众号

END

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