周围神经阻滞后爆发痛的病理生理机制复杂，目前尚未完全清楚。其潜在病理生理过程尚不清楚，可能与神经阻滞时的神经相关损伤、局麻药的神经毒性以及神经阻滞后的炎症反应等相关。神经阻滞虽多在超声引导下进行，但穿刺针损伤神经的风险仍然存在，且神经周围注射压力高也可能导致神经周围炎症发生。局麻药具有神经毒性，可能导致周围神经阻滞后痛觉过敏和神经性疼痛，这些症状可能表现为周围神经阻滞后爆发痛[sup][7][/sup]。周围神经阻滞通过阻断周围神经信号传递而阻断组织伤害性感受器到脊髓背角的二级神经元的传播，并通过外侧脊髓-丘脑束的上行通路及大脑中的丘脑皮层通路来减弱对疼痛的感知。因此，周围神经阻滞将抑制中枢对疼痛的敏感性，即上调脊髓背角神经元的活性和反应性[sup][8][/sup]。然而，周围神经阻滞对手术引起的炎症反应介导的外周致敏和其他生理反应不受影响。组织损伤将启动局部炎性级联反应，多种炎性介质（环氧合酶COX-1、COX-2、前列腺素、细胞因子、白细胞介素、神经营养因子）在损伤部位和周围组织的释放激活外周伤害性感受器[sup][9][/sup]。在缺乏全身给药的情况下，这种炎症过程将持续[sup][10][/sup]。因此，随着外周神经阻滞作用的消退，来自损伤部位痛觉过敏区域的伤害性输入也可能导致周围神经阻滞后爆发痛发生。
周围神经阻滞后爆发痛的危险因素
患者因素 年龄较小、严重的术前疼痛、女性、骨科手术是周围神经阻滞后爆发痛的危险因素[sup][6,11][/sup]。Barry等[sup][6][/sup]一项回顾性研究表明，在纳入的972例门诊手术患者中，周围神经阻滞后爆发痛的发生率为49.6%，多元逻辑回归分析表明年龄较小、女性、骨科手术是周围神经阻滞后爆发痛发生的独立危险因素。此外，该研究表明神经阻滞药物佐剂地塞米松的局部应用与周围神经阻滞后爆发痛的发生相关。存在严重术前疼痛的患者术后发生剧烈疼痛概率更高，其机制可能与外周与中枢的痛觉敏化相关[sup][12][/sup]。Yang等[sup][13][/sup]Meta分析结果表明，女性术后疼痛控制不佳的概率比男性增加约30%，这可能与复杂的心理社会和生物学因素，以及两性对疼痛感觉和体验存在主观差异相关。以周围神经阻滞为主要麻醉方案的踝关节骨折手术的周围神经阻滞后爆发痛在60岁以下患者中发生率高且更严重[sup][11][/sup]，其机制尚不完全清楚，可能有以下几种原因：（1）年龄相关的深部组织（肌肉）和浅表组织（皮肤）伤害性感受差异；（2）周围神经对局部麻醉药的敏感性和局部麻醉药的阳离子可用受体位点的差异；（3）老年患者周围神经传导速度降低[sup][2][/sup]。
手术和麻醉相关因素 手术类型和部位与周围神经阻滞后爆发痛严重程度相关，门诊手术、中度至重度术后疼痛相关的手术、单次周围神经阻滞可提供接近完全镇痛的手术具有较高的周围神经阻滞后爆发痛风险[sup][3,6][/sup]。Barry等[sup][6][/sup]研究表明，骨科手术类型是周围神经阻滞后爆发痛的危险因素，与下肢手术比较，上肢手术周围神经阻滞后爆发痛的发生率和程度都更高，其可能机制包括：（1）膝关节由腰丛和坐骨神经的多条神经支配，因此通常使用联合神经阻滞或神经阻滞联合全麻行门诊膝关节手术；（2）由于膝关节仅部分由股神经支配，神经阻滞作用范围仅覆盖部分手术范围，这与上肢手术（肩关节手术除外）相反，臂丛神经阻滞可完全阻滞上肢的所有神经，因此上肢手术患者较少联合全麻。
周围神经阻滞后爆发痛的防治策略
预防策略 （1）连续神经阻滞及联合神经阻滞。连续神经阻滞是通过在神经周围置管以延长神经阻滞持续时间，使炎症过程有更多时间愈合和消退，并预防阻滞作用突然消失，减轻手术创伤引起的疼痛[sup][14][/sup]。因此，神经阻滞置管持续输注稀释局麻药48 h或更长时间将保留单次周围神经阻滞的术后早期益处，同时在很大程度上减少周围神经阻滞后爆发痛发生。Salviz等[sup][15][/sup]的随机对照研究结果表明，连续肌间沟臂丛阻滞用于门诊关节镜下肩袖修复术，术后第1天重度疼痛的发生率仅为15%，而全麻联合单次阻滞和单纯全麻的发生率分别为78%和40%。与单次阻滞比较，在踝关节骨折手术中使用连续周围神经阻滞明显减少了周围神经阻滞后爆发痛和阿片类药物的使用[sup][16][/sup]。但目前连续神经阻滞的整体价值仍存在争议[sup][17][/sup]，连续神经阻滞在操作上更复杂，具有一定的失败率，且置管成功后仍有导管移位、断裂、感染等风险，因此上述缺点可能限制其临床应用[sup][18][/sup]。Lee等[sup][19][/sup]比较肩胛上神经阻滞（suprascapular nerve block, SSNB）联合肌间沟臂丛神经阻滞（interscalene block, ISB）与单纯ISB在关节镜肩袖修复术后的疼痛缓解效果。复合神经阻滞与单独行ISB的患者比较，术后6～36 h患者满意度评分明显升高，周围神经阻滞后爆发痛评分和发生率均明显降低。
（2）局麻药辅助用药。局麻药复合使用地塞米松、丁丙诺啡、氯.胺.酮、右美托咪定等佐剂，可以延长镇痛持续时间，有助于减少局麻药用量[sup][20][/sup]。在布比卡因坐骨神经阻滞的小鼠模型中，神经周围注射地塞米松可预防热刺激引起的痛觉过敏反应[sup][21][/sup]，此外，该研究还表明神经周围注射地塞米松可预防布比卡因诱导的脱髓鞘和施万细胞变性，其对周围神经阻滞后爆发痛的抑制作用可能由抗神经毒性和抗伤害性机制作用介导。Williams等[sup][22][/sup]研究表明，在周围神经阻滞下行全髋关节置换术和膝关节置换术中，神经周围使用丁丙诺啡>300 μg可以抑制周围神经阻滞后爆发痛，而≤300 μg则无作用。因此，需进一步探讨相关佐剂的最佳使用量，以期最大可能减少周围神经阻滞后爆发痛的发生。Barry等[sup][6][/sup]通过回顾性研究表明，在门诊以神经阻滞作为麻醉方式的手术中，静脉推注地塞米松同样可以抑制周围神经阻滞后爆发痛，其机制可能与其全身抗炎作用相关。Touil等[sup][23][/sup]研究表明，在经腋路臂丛神经阻滞下手术的患者静脉推注氯.胺.酮，对预防上肢手术患者的周围神经阻滞后爆发痛的发生或减轻爆发痛强度无明显作用。Zhu等[sup][24][/sup]研究也表明，静脉推注氯.胺.酮对周围神经阻滞后爆发痛的发生无改善作用，但氯.胺.酮与局麻药混合行神经阻滞可以降低周围神经阻滞后爆发痛发生率，减轻强度。右美托咪定作为神经阻滞的佐剂已被广泛应用于临床，而Hwang等[sup][25][/sup]关于肌间沟臂丛神经阻滞下行肩关节镜下肩袖修补术的研究表明，右美托咪定与局麻药混合可以延迟周围神经阻滞后爆发痛发生时间，但对其评分无明显改善作用，与Lee等[sup][26][/sup]研究结果一致。
（3）多模式镇痛。神经阻滞与全身多模式镇痛联合应用可以改善患者术后疼痛[sup][2][/sup]，对无禁忌证的患者应常规使用非甾体类抗炎药或口服阿片类药物[sup][27][/sup]。如在阻滞消退前尚未及时给予桥接镇痛，当阻滞作用消退时，可能会出现疼痛突然、大幅增加。因此在周围神经阻滞的镇痛作用结束前1～2 h给予镇痛药物可降低周围神经阻滞后爆发痛的发生率[sup][3][/sup]。
（4）术前宣教。患者心理预期会明显影响其对术后疼痛程度的评估。在接受周围神经阻滞前，医务人员通常会告知患者术中将获得良好的镇痛效果，然而神经阻滞的有限持续时间未得到充分强调。因此患者对阻滞消退后的疼痛评分可能高于其疼痛强度。所以应进行术前教育，明确告知患者神经阻滞的优势和局限性。根据手术类型，告知随着阻滞作用的消退，可能会出现与手术相关的中度或重度疼痛。用书面或多媒体科普材料补充语言说明将有助于改善患者依从性和缓解患者围术期焦虑情绪[sup][28][/sup]。
治疗策略 周围神经阻滞后爆发痛多发生于夜间，应由专业团队对住院患者中所有接受单次神经阻滞的患者进行夜间和早晨术后随访[sup][2][/sup]。随访将关注患者术后镇痛的桥接是否完善以及及时发现和治疗发生周围神经阻滞后爆发痛的患者。针对门诊患者，麻醉科医师和骨科医师应提前告知周围神经阻滞消退后爆发痛发生的可能，当患者开始感觉神经阻滞作用消退时，建议其在阻滞完全消失前服用镇痛药物，以避免严重的周围神经阻滞后爆发痛的发生[sup][29][/sup]。治疗周围神经阻滞后爆发痛患者时应注意，因其为短暂的急性术后疼痛，药物应具有起效快、作用时间短、对呼吸循环影响小等特点。根据不同疼痛评分及患者病情合理选用阿片类药物、非甾体类药物等。术后伤口包扎等情况将限制局部浸润麻醉及神经阻滞技术在治疗周围神经阻滞后爆发痛中的使用。
