科室病例讨论：盆腔肿块 蒂扭转？盆腔炎性包块?

bluedan

1.如果考虑感染性休克血压在诱导后下降时可以解释的。容量支持是一方面，适当的强心缩血管也很有必要。考虑到患者激素服用的历史，循环不容易控制，还是要适当的补充糖皮质激素。当然前面使用的抗生素是不是有过敏反应也需要注意。
2.患者中心静脉压偏高，但最重要的还是肺部细湿罗音提示心衰，肺水肿，氧弥散障碍。考虑到当时的血压，扩血管利尿减轻前后符合很难做到，所以还是强心为主，用peep改善氧合。
3.患者术前已有凝血功能的异常，术中就可以适当的纠正。低钠血症的原因还要进一步考虑是原发的还是医源性的。

cyqplayboy

依托咪酯应该禁用于严重的感染性休克的病人。依托咪酯可降低血浆皮质激素浓度，且可持续6-8小时，使肾上腺皮质对促肾上腺皮质激素（ACTH）失去正常反应。感染性休克本身免疫就处于衰落状态，即使你的手术麻醉非常成功但这样对患者的预后非常不好。应该用咪达唑仑或清醒喉头喷雾表面麻醉后插管。

yqj123

诱导用药量大引起低血压

bentiyu2005

本人认为诱导有点深，依托12MG，芬太尼0.15MG，维库溴铵5MG，血压和脉搏氧低可能是心源性休克引起的 ，处理：肾素0.3MG及扩容、升压药！

book100

诱导血压下降的可能原因
1:感染性休克
2.皮质功能减退
3.急性左心衰
4.七氟醚过量
处理
1.使用强心（西地兰），升压（多巴胺，多巴酚丁胺，如果无效可考虑用垂体后叶素），
补充激素（氢可或甲强）
2.停七氟醚，改以咪达唑仑＋瑞芬太尼维持
3.补充凝血因子

11:00   SpO2继续下降至77％，测CVP 17cmH2O,
                两肺听诊有细湿罗音
处理
1.利尿（速尿）
2.使用PEEP

wuyufei1988

诱导的药量太大。处理抗休克加强心

其巴

感染性休克、血容量不足、心功能衰竭、酸中毒导致血压持续偏低，需血管活性药物支持。
诱导使用依托咪酯会抑制肾上腺功能，并且对于此长期使用糖皮质激素的患者，更需大剂量的激素替代治疗。

deeping

1、麻醉前给予 DXM10mg IV
2、麻醉诱导剂量不合理：
   依托咪酯 一次性剂量可使肾上腺皮质对紧张刺激的反应明显减慢约4-6小时,持续使用可能出现暂时性肾上腺皮质功能低下。
   芬太尼 2ug/kg足也
   爱可松剂量偏大
3、麻醉维持： 瑞芬太尼 0.1-0.6ug/kg.min  顺式阿曲库铵 1-2ug/kg.min
4、术中补足血容量 晶胶比 2:1 胶体如 低右 万汶等
5、血压偏低 给予血管活性药物应用：多巴胺1-20ug/kg.min  多巴酚丁胺1-20ug/kg.min   间羟胺0.5-5ug/kg.min
6、术中可以给予泰能静滴 效果不错。

由于时间比较紧 就这么多，第一次讨论还请大家多多指教！谢谢。
       2.术中低氧血症的原因？
       3.麻醉处理过程有无缺陷?

lj2009

患者血压下降因为血容量不足，麻醉诱导引起，麻醉药用量偏大，应用缩血管药，插管前用利多卡因喷喉可减少插管的刺激。肺部出现罗音，血氧下降，出现心衰、ARDS。

lj2009

血容量不足，长期应用激素、麻醉诱导剂量偏大致血压下降。应用缩血管药物、甲强龙、补充血容量。低氧血症是ARDS,合理应用PEEP。保护重要脏器功能，改善微循环，应用舒张血管药物654-2、酚妥拉明。病因治疗应用抗生素。

sommet

回复 1# songhailong


    蒂流转坏死出血DIC并ARDS，可用PEEP

dingbc8888

患者诊断：
1、重度感染性休克
2、代谢性酸中毒
3、盆腔肿物待查？盆腔感染
4、呼碱合并代酸
5、DIC
6、ARDS
7、低钠血症
一、诱导期血压下降的主要原因：
1、感染性休克是主要原因，在休克没有得到纠正的情况下诱导后血压下降是最普遍的现象，尽管诱导的药物剂量并不大，又都应用了对循环影响轻微的药物，但结果还是出现了血压下降。
2、七氟烷的浓度似乎大了点，但不是主要原因
二、措施
1、此患者最好在诱导前进行动脉穿刺
2、感染性休克应该重视早期扩容，此患者虽然已经错过了早期扩容的最佳时期，但还应该在严密监测CVP的情况下扩容，同时增强心脏功能，多巴胺应该抽好，泵入，根据直接动脉压调整速度。
3、因此患者长期应用皮质激素，因此诱导时应该加用地塞米松
三、血小板60×109/L  出凝血：PT 18.1s APTT 61.5s FIb 3.41 g/L  D－二聚体60.4ug/ml(0-0.5 ug/ml)说明此患者已经有严重的微循环障碍，应该考虑适量应用肝素，
11:00   SpO2继续下降至77％，测CVP 17cmH2O,两肺听诊有细湿罗音，强心和改善微循环已是必须，应用洋地黄、多巴酚丁胺等，在泵入多巴胺的同时，考虑应用酚妥拉明、硝酸甘油等改善微循环，降低后负荷。
四、ARDS应该是早期的表现，但呼吸机的应用应该是小潮气量+PEEP。
五、循环状态稳定后，及时利尿，但要及时补钾
六、此患者应该强调及早应用抗生素

fyl0529

诱导没有问题。术中血压下降还是容量不足，容量不足引起心衰，

fyl0529

感染性休克，麻醉不能太深，我以前有过感染性休克麻醉的教训，真的不好掌握

fyl0529

酸中毒应该先调整一下电解质平衡，酸中毒一定有脏器的损伤