肩关节镜手术中大量灌洗液进入术侧胸腔１例

糖糖不次糖 · 发表于 2024-3-6 10:48:18

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-3-6 10:51 编辑

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2024-3-6 10:47 上传

图片来源 | 原文献

患者，男性，年龄70岁，身高170 cm, 体质量68 kg，体质量指数23.5 kg/m2。因"车祸致全身多处组织损伤伴疼痛2 h"入院。平素体健，无特殊疾病史。入院血常规、肝肾功能、电解质、心电图检查未见异常；CT肋骨三维成像提示左侧第4~7肋骨骨折，左侧第8肋骨局部骨质稍毛糙，两肺渗出性改变，双侧胸腔少量积液；肩关节MRI检查提示左侧肩关节冈上肌、肩胛下肌腱撕裂，肱二头肌长头腱、冈下肌肌腱损伤，左肩锁关节退行性改变，关节退行性变伴关节少量积液；临床诊断为肋骨骨折、左肩袖损伤和多处软组织挫裂伤。在急诊科予清创缝合、抗炎和对症处理后自觉左肩疼痛和活动受限无明显缓解，为进一步诊治转入骨科。于外伤后第8天拟行肩关节镜检查和韧带修复重建术。术前胸部CT复查显示左侧胸腔少量积液，左侧第4~7肋骨骨折，双下肢B超未见血栓形成。

手术当天于麻醉准备间超声引导下行左侧肌间沟臂丛神经阻滞(0.33%罗哌卡因20 ml)，超声引导右侧桡动脉穿刺置管测压，操作顺利。入室行心电监护，IBP 155/82 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)，HR 65次/min，SpO2 98%。

麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑1.5 mg、顺阿曲库铵15 mg、舒芬太尼25 μg、依托咪酯20 mg，可视喉镜辅助下顺利气管插管，深度22 cm。连接麻醉机行容量控制机械通气：潮气量7 ml/kg，通气频率12次/min，吸呼比1∶2，维持PETCO2 35~40 mmHg，吸入氧浓度50%；气道峰压19 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，听诊双肺呼吸音清晰、对称。静吸复合麻醉维持脑电双频指数值45~60，鼻咽温度探头插入15 cm测定体温为36.2 ℃。

取右侧卧位牵引盂肱关节后采用后入路进入肩关节腔进行手术操作，灌注泵压力恒定设置为55 mmHg，用常温生理盐水进行灌洗，未加肾上腺素。手术进行20 min后气道峰压逐渐升至24 cmH2O，血流动力学无显著改变，吸痰和静脉注射氢化泼尼松20 mg后气道压无明显改善，此时体温35.5 ℃，因血流动力学尚平稳，灌洗液也会引起体温下降故未进一步查明原因和处理。

手术进行40 min时突然发现气道峰压升至31~35 cmH2O，检查麻醉机呼吸活瓣、呼吸回路无异常，导管无脱出、无扭折等；立即手控皮囊发现呼吸回路通畅情况下通气阻力大，IBP降至60~75/40~55 mmHg, HR 48~55次/min, SpO2 85%~93% (FiO2100%)；设定潮气量500 ml而实际通气量显示为220 ml，鼻咽温度35.0 ℃，此时灌洗液共使用24 L。静脉注射麻黄碱6 mg(重复3次)后血压短暂提升但很快下降，HR有变缓趋势。打开敷料后发现颈部和左侧胸部软组织肿胀，口唇发紫；听诊左肺未闻及明显呼吸音，右肺呼吸音低而遥远；触诊胸壁稍僵硬，腹部偏硬，上腹部叩诊呈实音，下腹部呈鼓音。急查动脉血气分析：pH值7.144，PaCO2 76.4 mmHg, PaO2 118.5 mmHg(FiO2100%)，HCO3－ 25.7 mmol/L。

结合病史和体征，综合气道压力与血流动力学改变，初步排除支气管痉挛，高度怀疑发生『张力性气胸』，遂决定快速终止手术，取平卧位同时急邀胸外科和超声科协助诊治，左侧胸腔第2肋间粗针头穿刺未抽出气体，超声显示左侧胸腔大片液性暗区(190 mm×160 mm×220 mm)，超声定位后于第9和10肋间穿刺放置引流管，引流清亮液体5 000 ml，静脉注射呋塞米20 mg；气道峰压逐渐下降至20 cmH2O, 气道平台压16 cmH2O, IBP逐渐回升。此后，鼻咽温度逐渐下降，最低33.4 ℃。转送至复苏室观察治疗，65 min后患者清醒并拔除气管导管。

讨论

『肩关节镜手术』是治疗大多数肩关节疾病的主要手术方式，关节镜手术中需要持续冲洗关节腔间隙，及时清除组织碎片和血液等以改善手术视野，因此灌洗液相关并发症在肩关节手术期间较为常见，如灌洗液外渗、组织肿胀、低体温、气道压迫、肺水肿和气体栓塞等；其次为手术直接损伤和麻醉相关并发症，如刺破胸膜和损伤神经、气胸和脑卒中等。手术过程中灌洗液直接进入胸腔鲜有报道。

该患者术前合并左侧第4~7肋骨骨折，结合术中气道峰压突然升至31~35 cmH2O、血压下降且升压药效果不明显等张力性气胸的表现，疑似心脏压塞。考虑气胸是肩关节镜手术常见的不良事件，患者术前有臂丛神经阻滞操作，合并肋骨骨折等，在排除呼吸回路系统和气道疾患的前提下，首先考虑张力性气胸。在超声检查前紧急进行诊断性胸腔穿刺，穿刺结果否定了张力性气胸，随后超声定位确诊为灌洗液进入胸腔。本例患者在40 min手术时间内胸腔内积聚5 000 ml清亮灌洗液，灌洗液通过何种途径进入胸腔目前鲜少有相关报道。正常情况下，肩关节腔和胸腔是密闭的，两者之间无通道存在。

笔者推测可能原因如下：

车祸时外力作用剧烈撞击胸壁，引起胸膜与关节周围连接组织损伤并形成潜在的裂隙，在灌注压力作用下裂间隙进一步扩大并形成进入胸腔通道；
外科穿刺操作，尤其是器械进入关节囊过深直接刺破胸膜，导致液体进入胸腔；
手术体位为右侧卧位，由于重力作用，灌洗液从肩部更易向下渗入前外侧胸壁，外渗的液体可能经过肋骨骨折所致胸壁软组织破损薄弱处进入胸腔；
本例以恒定压力泵注灌洗液，压力不随关节腔压力变化进行调节，显著增加关节腔灌洗液的压力，可能造成大量灌洗液渗漏至周围组织。术中灌洗液的入量和出量很难准确统计，本例术中40 min内使用量达到24 L，这可能是在患者出现较严重血流动力学紊乱后才开始查找问题的主要原因。

该患者术中血压改变时静脉注射麻黄碱血压无明显提升，HR亦无显著上升，可能与Bezold-Jarisch反射有关。左心室壁存在压力感受器，当胸腔压力增高引起回心血量剧烈下降时，左心室内容量下降，此时左心室壁压力性感受器兴奋，并触发Bezold-Jarisch反射即引起血管-迷走神经反射，造成HR减慢和血压下降。此外，右心房与腔静脉处的低压感受器(Bainbridge反射)兴奋也可能促使HR减慢。本例患者右侧卧进行手术时，胸腔内大量液体不仅增加胸腔内压力，造成纵隔扭曲移位，还对心脏产生直接压迫，导致回心血量骤减和心脏舒缩异常。及时将本例患者调整为平卧位避免了血流动力学的进一步恶化，为救治赢得了时间。

手术时长超过60 min均应进行体温监测并尽量避免围术期低体温发生。手术进行20 min时鼻咽温度从36.2 ℃下降至35.5 ℃，提示这期间有大量体内热量丢失，因没有出现剧烈血流动力学改变，故未进一步查找原因。手术进行至40 min时出现血压和HR显著下降，体温进一步下降至35 ℃ ，并在随后60 min持续呈现下降趋势(33.4 ℃), 这符合体内热量丧失后体温变化的规律。『常温灌洗液』也是引起该患者体温显著下降的重要原因，有研究表明加温灌洗液可预防肩关节术中低体温发生，并能减轻关节内炎症反应。

综上所述，侧卧位进行肩关节手术时灌洗液会引起组织肿胀、气道压迫，甚至直接灌注入胸腔。

本例经验总结如下：

高龄、危重或多发伤患者肩关节镜手术时应进行有创血压监测，及时进行血气分析；
术中定时观察胸壁、颈部甚至腹部围度变化，有利于早期发现异常；
术中应关注灌洗液入量和出量的差异，当出现较大差异时应及时查明原因；
灌洗液加温能减少热量丢失，常规进行体温监测，应关注体温的变化趋势和幅度；
肩峰下入路(前入路)易发生灌洗液渗漏，外伤患者尤其合并肋骨骨折或胸壁损伤时应警惕外渗的风险显著增加；
关注灌洗液泵注压力变化，尽量采用较低的泵注压，减少灌洗液用量同时减少外渗的发生。

参考文献

刘淑云, 蒋宗明, 郑羡河, 等. 肩关节镜手术中大量灌洗液进入术侧胸腔1例 [J] . 中华麻醉学杂志, 2023, 43(10) : 1265-1266. DOI: 10.3760/cma.j.cn131073.20230902.01024.

出处：中华麻醉学杂志

END

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