疼痛医生应该关注血管源性疼痛

tianxialonggang

前几年，辗转多地学习疼痛诊疗技术，近年来，特别关注周围血管、康复、风湿免疫相关疼痛，在前年进修康复的时候，特别轮转血管外科。
近期准备一个学术活动，特别分享在我版

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说到血管源性疼痛，涉及动脉、静脉、淋巴。下面逐一分享

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一：动脉源性疼痛

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首先：下肢动脉硬化闭塞症（ASO):指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。

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下肢ASO的主要临床表现之一。是一种由运动诱发的症状，指下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，短时间休息后（常少于10min)疼痛和不适感可以缓解，再次运动后又出现。跛行距离可以提示缺血的程度。

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上面描述间歇性跛行，下面讲讲缺血性静息痛

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患肢在静息状态下出现的持续性疼痛，是下肢ASO引起肢体严重缺血的主要临床表现之一，预示肢体存在近期缺血坏死风险。已有组织坏疽者往往伴有严重的静息痛.

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严重肢体缺血（CLI):指患ASO的肢体处于严重缺血阶段。典型的临床表现包括静息痛（持续2周以上）、溃疡、坏疽，踝收缩压<50mmHg(1mmHg=0.133kPa)或趾收缩压<30mmHg等。
糖尿病足：发生在糖尿病患者的，与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。
糖尿病下肢缺血:指糖尿病患者同时合并下肢动脉硬化闭塞，无论二者发生的先后，只要同时存在即可称为糖尿病性下肢缺血。临床表现与单纯动脉硬化性下肢缺血相似，但由于血管钙化严重及侧支血管形成较差，症状与体征可能更严重。糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化:前者引起动脉狭窄和闭塞:后者使血管形成坚硬的管道。微血管病变不是皮肤损伤的主要原因。
踝肱指数（ABI):指踝部动脉收缩压与上臂(肱动脉）收缩压的比值，通过肢体的节段性压力测量获得，为无损伤动脉供血状态评估方法。该比值有助于对缺血程度的判断。
趾肱指数（TBI):指足趾动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，与ABI—样，是评估下肢缺血程度的常用指标。长期糖尿病患者、老年患者和长期透析患者由于血管中膜钙化，利用ABI常不能有效评估血管病变程度，可通过测量TBI评估血管供血状态，因为这些患者趾端动脉通常钙化不严重。

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发病相关危险因素
下肢ASO的主要病因是动脉粥样硬化。发病率随年龄增长而上升，70岁以上人群的发病率在15%20%。男性发病率略高于女性。
1.吸烟：吸烟和下肢ASO的发生明显相关。吸烟可以减少运动试验时的间歇性跛行距离，增加外周动脉缺血、心肌梗死、卒中和死亡的危险，增加CLI和截肢的危险。疾病的严重程度和吸烟量呈正相关。
2.糖尿病:糖尿病使本病发生率增加24倍，女性糖尿病患者发生本病的风险是男性患者的23倍。糖尿病患者的糖化血红蛋白每增加1%，相应ASO风险增加26%。糖尿病患者发生严重下肢动脉缺血的危险高于非糖尿病患者，截肢率较之高715倍。
3.高血压:高血压是下肢ASO的主要危险因子之一，收缩期血压相关性更高，危险性相对弱于吸烟和糖尿病。
4.高脂血症:高脂血症使下肢ASO的患病率增高，出现间歇性跛行的危险增加。
5.高同型半胱氨酸血症：相对于普通人群，ASO患者中高同型半胱氨酸的合并概率明显增高。同型半胱氨酸是动脉粥样硬化的独立危险因素，约30%的ASO患者存在高同型半胱氨酸血症。
6.慢性肾功能不全:有研究表明慢性肾功能不全与AS0相关，对于绝经后女性，慢性肾功能不全是AS0的独立危险预测因素。
7.炎性指标:动脉粥样硬化是涉及多种炎性细胞和因子的慢性炎性反应。与同龄无症状人群相比，炎性指标（如C反应蛋白）增高的人群5年后发展为下肢动脉硬化闭塞症的概率明显增高。

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疼痛是患者急诊就医的最常见症状。患者通常会主诉足部及小腿疼痛感。体检脉搏消失并可能出现患肢感觉减退。轻触觉、两点间辨别觉、振动觉和本体感觉的受累常早于深部痛觉。与足外侧相比，足内侧肌群在发病早期受下肢缺血的影响相对较小，如出现持续静息痛、感觉丧失和内侧足趾活动障碍则提示患肢存在极为严重的缺血。在患肢缺血程度评估过程中，与对侧肢体进行比较非常重要.

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足背动脉搏动查体：

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药物治疗：
（1)西洛他唑(Cilostazol):西洛他唑是一种强效磷酸二酯酶III抑制剂。1999年FDA批准用于治疗间歇性跛行。2007年被TASCII指南推荐作为治疗间歇性跋行的一线药物。西洛他唑具有抗血小板活性和舒张血管特性，不仅能够直接抑制血小板功能，改善内皮细胞功能，还可通过减少循环中活化或预调节血小板数目而有效预防血栓性疾病。
（2)前列腺素类药物：分为静脉和口服剂，前者如前列腺素E1(前列地尔）等，后者如贝前列素钠及伊洛前列素等。药理作用是扩张血管和抗动脉粥样硬化（保护血管内皮、抗内膜增生、抗血小板）。可提高患肢AB1，改善由下肢缺血引发的间歇性跛行、静息痛以及溃疡等症状。
（3)沙格雷酯:5-羟色胺（5-HT2)受体选择性拮抗药。通过选择性地拮抗5-HT2与HT2受体的结合，抑制血小板凝集及血管收缩。用于改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛及冷感等缺血症状。

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其次急性动脉栓塞，分享我们公众号分享的一个视频

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