超声支气管镜下穿刺活检术麻醉方案总结

糖糖不次糖 · 发表于 2024-3-24 22:46:54

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-3-24 22:49 编辑

随着超声在麻醉领域的应用，神经阻滞、动静脉穿刺置管等技术实现了可视化，因此超声被称为麻醉的“第三只眼睛”。而随着超声探头小型化，出现了各种腔道内的超声探头，逐渐应用于消化道、呼吸道等领域，因此超声也被消化科、呼吸科医生称为他们的“第三只眼睛”。

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纤维支气管镜，我们麻醉也在用，主要用于双腔管、封堵器的定位以及困难气管插管等，它可以直视下看清气管、支气管腔内病变；而支气管镜+超声呢，不仅可以看清气管内的情况，也可以观察到气管壁以外的病变，帮助呼吸科医生实现了在超声引导下对气道周围病变实时穿刺活检，即EBUS-TBNA技术。

超声支气管镜下穿刺活检术耗时较长，通常需要半个小时到一个小时甚至更多；而且在穿刺时患者不能有大的体动反应，以免损伤周围大血管和正常肺组织，所以需要在全麻下进行。

如何麻醉才能让患者睡得平稳、醒得快呢？喉罩应该是一个不错的选择，通气好管理，也可以使用肌松药，麻醉深度好控制。缺点就是贵，对控费严格的医院，非插管深度镇静是最佳的选择。

利多卡因表面麻醉
主要有雾化吸入法、气管内滴注法、含漱法、环甲膜穿刺法（有创不推荐）等。利多卡因气雾剂具有使用方便、效果好、定量准确、副作用小等特点，近年已成为(支)气管镜治疗表面麻醉的主要方法，但仍有少数患者因胸闷或诱发哮喘等而不能耐受。鼻部麻醉时推荐使用2%利多卡因凝胶。咽喉部麻醉时，推荐使用1%利多卡因喷雾， (支)气管镜通过声门前应局部表面喷雾(利多卡因)。利多卡因相关并发症主要为局部麻醉药的毒性反应，其总量应小于8.2 mg/kg[1, 2]。

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用药方案

诱导用药：

咪达唑仑0.03~0.05 mg/kg(不宜超过3mg)，静脉注射后2min起效，逐渐达到中度镇静的程度，操作30~40min一般无需再次追加。年龄超过60岁、衰弱及合并多种慢性疾病的患者，用量应酌减。

＋镇痛类药物：芬太尼1~2 μg/kg 或舒芬太尼0.1~ 0.2 μg/kg 或者阿芬太尼0.5～1mg或者地佐辛3～5mg或者盐酸羟考酮 0.05~0.10mg/kg。＋

瑞马唑仑0.2mg/kg或者丙泊酚1.0~ 1.5mg/kg或者依托咪酯0.2~0.3mg/kg［近年来，依托咪酯与丙泊酚混合液、依托咪酯与丙泊酚联合输注在各类内镜诊疗中的应用增多，其也可用于(支)气管镜诊疗的镇静/麻醉，既可避免丙泊酚所致低血压、呼吸抑制等不良反应，也可减少依托咪酯引起的肌肉震颤等不良反应。使用容量配比为1∶2 混合液（依托咪酯20mg/10ml配比丙泊酚200mg/20ml)，首次剂量为0. 15~0.20ml/kg 缓慢静脉注射，根据患者镇静深度单次给予1~2ml追加］

维持用药：丙泊酚4～6mg/kg/h，瑞芬太尼2～3ug/kg/h（注意，是每小时）。

追加：若患者出现体动或呛咳，可追加丙泊酚0.3~ 0.5mg/kg[3]，或者瑞马唑仑2.5 mg，或者丙泊酚与依托咪酯混合液2～3ml，当然，时间超过半小时，也可以追加镇痛类药物，如阿芬0.5mg，或者曲马多50mg等。

右美托咪定联合应用麻醉性镇痛药物适用于(支)气管镜诊疗。在充分表面麻醉基础上，可在10~15min内静脉泵注右美托咪定0.2~ 1.0μg/kg，随后以0.2~0.8μg ·kg−1 ·h−1维持。宜合用适量芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼，可明显抑制气道操作的刺激反应。需要注意的是右美托咪定联合麻醉性镇痛药可能引起严重心动过缓甚至心搏骤停，尤其是在置入(支)气管镜时，应密切监测并及时处理。

呼吸管理

1、鼻导管给氧：经鼻导管给氧通气是表面麻醉以及轻中度镇静时最常用的给氧方式，患者乐于接受，但不能保证维持患者足够的氧合，只适用于表面麻醉或轻中度镇静下肺功能良好患者且接受操作简单、时间较短的(支)气管镜诊疗[4]。

2、面罩通气：有效的面罩通气(尤其是内镜面罩)有利于维持患者充分氧合，也可显著改善患者通气，是值得推荐的通气方式。当SpO2<90% 时，应采取面罩辅助呼吸或控制呼吸，适用于深度镇静或静脉麻醉下氧合与(或)通气功能明显下降的患者。且采用面罩上的Y型接口通气可在维持有效呼吸功能的同时，进行时间较短的、简单的(支)气管镜诊疗操作。

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3、鼻咽通气道或者气管导管通气：可以将鼻咽通气道（有呼吸回路接口）或者加强型气管插管（4.5～5*）通过鼻腔或者口腔放到声门上方，深度在13～14cm左右，内镜医生下纤支镜时可以在镜下再调整位置和深度，这样连接麻醉机就可以实现吸氧、辅助通气或者控制通气。

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