吸痰，你真的会吗？

第一小短腿儿

吸痰操作是每位麻醉医生和病房护士常规的医疗操作之一，通过气管内的吸引，移除带有人工气道的患者肺部所积聚的分泌物。但是气管内吸引却可以引起许多的并发症，比如气管内粘膜损伤、疼痛、病人的不适、感染、血流动力学的剧烈波动、肺不张、颅内压升高、颅内血流灌注的改变，尤其是对于危重病人来说，可能会造成更大的危害。今天和大家聊一聊吸痰这项操作的误区。

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首先上“干货”，把今天需要和大家分享的提纲写出来：

1、气管内吸引在必要的时候进行即可，但最长不宜超过8小时。

2、管径推荐使用不达到气管导管内径的一半，同时尽可能粗的吸引导管型号。

3、使用80-120 mmHg的吸引压力。

4、吸引导管进入的深度为气管插管的深度，在深入到气管导管的底端时，回抽1-2cm后再进行吸引。

5、不要在吸引之前向气管导管内注射生理盐水。

6、推荐在气管内吸引前后30s常规使用100%氧气吸入。

7、在ALI和ARDS患者中，推荐使用高浓度氧和膨肺的联合方法减少吸引过程中的低氧血症，而其他患者因为证据不充而不推荐常规使用。不能单独使用膨肺操作。

下面和大家逐项的聊一聊：

1、Suctioningperformed routinely or when necessary
（气管内吸引是常规进行还是在必要的时候才进行？）

    过去的研究表明，每隔1-2小时需要进行一次气管内吸引，从而防止肺炎以及气管导管的阻塞1。但最新的询证医学数据表明，气管内吸引仅在必要的时候进行即可，这种气管内吸引策略并不会增加肺炎以及气管导管阻塞的发生率2。

【参考文献：1. GlassC, Grap MJ. Ten tips for safer suctioning. Am J Nurs 1995;95(5):51—3.

2. Day T, Farnell S,Wilson-Barnett J. Suctioning: a review of current research recommendations.Intensive Crit Care Nurs 2002;18(2):79—89. Demers RR, Saklad M. Minimizing）】

2、什么才是必要的时刻？

“必要的时刻”指标包括：咳嗽；可以看到的或者能够听到的分泌物引起的粗糙的呼吸音，或者呼吸音明显减弱；气道阻力增加；患者用力呼吸1。但是值得注意的是，当超过8小时，即使是没有出现以上的指标，也应当进行气管内吸引，这样可以显著减少气管导管阻塞的风险2。

【参考文献：1. WoodCJ. Endotracheal suctioning: a literature review. Intensive Crit Care Nurs 1998b;14(3):124—36.

2. Chirag S, Kollef MH.Endotracheal tube intraluminal loss among mechanically ventilated patients.Crit Care Med 2004;31(1):120—5.】

3、Appropriatecatheter size（合适的吸引导管型号）

管径较细的吸引导管可以使气管内吸引过程中更多的空气进入到患者的肺部，从而避免低氧血症的发生，但是吸引能力会显著下降，而管径较粗的吸引导管正好与之相反。现在大多数研究都推荐使用不达到气管导管内径一半，同时尽可能粗的吸引导管1,2。

The widely accepted formula for calculatingcatheter size is: Suction catheter size [Fr] = (ET-tube size [mm]−2)*2.Since the lumen of the ET-tube is calculated as:π*r2 *length, adoubling of the diameter of the ET-tube leads to a quadrupling of the tubelumen.

【参考文献：1. Day T,Farnell S, Wilson-Barnett J. Suctioning: a review of current researchrecommendations. Intensive Crit Care Nurs 2002;18(2):79—89.

2. Tiffin NH, Keim MR, FrewenTC. The effects of variations in flow through an insufflating catheter andendotracheal-tube and suction-catheter size on test-lung pressures. Respir Care1990;35(9):889—97.】

4、Levelof suction pressure（关于气管内吸引时的压力）

绝大部分文献推荐气管内吸引的压力在能够将分泌物吸引干净的基础上，尽可能的减小。有超过50%的研究都使用的80-120mmHg的吸引压力，并不会引起明显的粘膜损伤以及肺不张；但是现在有研究表明145mmHg与500mmHg在现有的气管内吸引导管的管径基础上，对气管内粘膜的损伤并不会产生差别。但是相关指南还是推荐使用80-120mmHg，因为超过200mmHg时，可能会产生不利影响1。

【参考文献：1. Day T,Farnell S, Wilson-Barnett J. Suctioning: a review of current researchrecommendations. Intensive Crit Care Nurs 2002;18(2):79—89.】

5、Depthof catheter insertion（吸引导管进入的深度）

已有的研究认为，为了减少侵入性损伤，吸引导管进入的深度为气管插管的深度。在深入到气管导管的底端时，回抽1-2cm后再进行吸引。而不是现在大多数医师或者护士将吸引管尽可能的深入到患者气管内甚至支气管内，试图将气管或支气管内的分泌物吸引出来，这样会导致肺部感染以及粘膜损伤发生率的增加1。

【参考文献：1. CelikSS, Elbas NO. The standard of suction for patients undergoing endotrachealintubation. Intensive Crit Care Nurs 2000;16(3):191—8.】

6、Durationof suctioning procedure（吸引的时间）

吸引时间过长会引起肺残余潮气量的减少甚至血氧的降低，所以吸引时间不应当超过15秒，在吸引导管深入到气管导管内的过程中不应当实施吸引1。

【参考文献：1. Tenaillon A. Tracheobronchial suctions duringmechanical ventilation. Update Intensive Care Emerg Med 1990;10:196—200.】

7、Salinelavage prior to endotracheal suctioning
（是否要在吸引之前注入生理盐水）

在吸引之前常规向气管导管内注入生理盐水是不被推荐的，因为这种做法并不能如预测那样能够改善分泌物的移除，血氧饱和度以及呼吸参数；唯一可能改善的是病人呛咳的诱发。但是与此同时，这种注入生理盐水的操作可能会增加患者的不适以及感染的风险1。

【参考文献：1. Celik SA, Kanan N. A current conflict: use ofisotonic sodium cloride Solutioon endotracheal suctioning in critically illpatients. Dimens Crit Care Nurs2006;25(1):11—4.】

8、Hyperoxygenationprior to endotracheal suctioning（是否应当在气管吸引之前进行预充氧？）

根据随机对照研究的结果，在气管内吸引前30s和吸引后进行100%的氧气吸入，能够有效的避免低氧血症的发生。

9、Hyperinflationprior to endotracheal suctioning（在气管内吸引之前进行膨肺有必要吗？）

联合高浓度氧与膨肺操作能够有效减少血氧下降的情况，但这篇文章随后被认为有可能存在偏倚1。但是单独的膨肺操作可能会造成严重的低氧血症。使用呼吸机膨肺安全性高于人工膨肺。普通患者在气管内吸引前不推荐于常规膨肺，避免膨肺产生的气道高压可能会造成的支气管损伤。膨肺操作一般应用于肺损伤及呼吸窘迫综合症的患者2。

【参考文献：1. Oh H,Seo W. A meta-analysis of the effects of various interventions in preventingendotracheal suction-induced hypoxemia. J Clin Nurs 2003;12(6):912—24.

2. Dyhr T, Bonde J, LarssonA. Lung recruitment manoeuvres are effective in regaining lung volume andoxygenation after open endotracheal suctioning in acute respiratory distresssyndrome. Crit Care 2003;7(1):55—62.】

今天就和大家聊到这里，其实任何一项操作，哪怕再不起眼，可能也蕴含着大道理，让我们注意这些“微不足道”的小细节，来践行循证医学的魅力！

作者：张立民  沧州市中心医院麻醉科

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