这些内科问题，麻醉医生需关注！

第一小短腿儿

麻醉医生首先是医生，其次才是麻醉医生。因为麻醉医生要从头麻到脚，从小麻到老，不仅要麻好心脑肺肾的手术，还要做好心脑肺肾和血液等五大保护，这就要求麻醉医生必须具备有内外妇儿等基础和临床知识，而且要不断更新，以应对多学科手术的麻醉需求，提高病人无痛与安全的满意度，现列举几个与麻醉密切相关的内科问题。

冠心病

我国高血压和冠心病分别达到2.66亿和6000万人。高血压往往合并冠心病，高血压与冠心病在超声心动图上都会显示左室舒张功能减低，但收缩功能一般不低，我们不能以左室射血分数判定心脏功能的好坏，而应结合病人临床表现进行综合评估。一位患结肠癌的冠心病人，因肠癌出血需尽快手术，我们不能让他先去搭桥或安放支架后再进行手术，否则会延误肠癌的手术时机。

我国冠心病人植入支架者达4545万例，平均置入1.5支。植入支架使心绞痛缓解，增加了麻醉安全性。麻醉医生应努力维持循环，对心肌供血保驾护航。但置入支架后常需服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，为防止术中出血，术前至少需停药一周，但停药期间需使用肝素进行连接，这类病人一般应避免椎管内麻醉，以防止出现硬膜外血肿。为防止术后血栓形成，手术后又应尽早恢复抗血小板治疗。

哮喘-慢阻肺

中国有3.5亿烟民，进入老龄后易并发慢阻肺（COPD）或哮喘，发生阻塞性通气障碍，从而威胁麻醉安全，如果COPD合并哮喘便是哮喘-COPD重叠综合征（ACOS）。有ACOS的病人术前应吸入沙美特罗卡松粉。一日两次，其中沙美特罗是β2长效受体激动剂，替卡松是吸入型糖皮质激素，双药齐下可缓解气流受阻，必要可同时吸入噻托溴胺抗胆碱药，此药可抑制平滑肌M3受体，舒张支气管，能缓解呼吸困难和气流受阻超过24小时。但长期雾化吸入会否增加肺内感染，值得警惕。但术中应准备沙丁胺醇作为支气管痉挛的急救药，每喷100μg，但不能随意多喷，以防出现加快心率等副作用。

哮喘病人多有过敏史，应追问过敏原加以预防。哮喘病人常合并鼻息肉或鼻窦炎而行鼻腔手术，在进行鼻腔手术时无论选择全麻或局麻，都应警惕鼻心反射或鼻肺反射，即刺激鼻粘膜通过三叉神经和迷走神经使心率减慢，血压下降或增加支气管敏感性。除关注鼻腔与心肺关系，还要预防血性分泌物进入咽部或气道，引发支气管痉挛等。

糖尿病

我国糖尿病人已近1亿，达9240万。由于中国糖尿病人增加，需要外科手术的几率也逐渐增高，但糖尿病人术前禁食时间不宜超过10小时，长时间饥饿易导致低血糖，使中枢神经因低糖而“晕厥”，神志淡漠，全身发抖和多汗。故糖尿病人手术最好安排在上午，术前要根据实际血糖调整胰岛素用量，并随时监测空腹血糖水平。

慢性肾功能不全

慢性肾功能不全的原因很多，如果肌酐超过100μmol/L，说明肾功能低于正常的50%以下，如果肌酐>300μmol/L而每周需透析三次，说明需要肾脏替代治疗。麻醉最好选择局麻或神经阻滞，如果必须选用全身麻醉，则应选择对肾功能影响最小的静脉麻醉药丙泊酚和瑞芬太尼，其次是吸入麻醉药七氟烷。肌松药经由肾脏排泄，用量比正常人小，以防术后呼吸抑制。

术中要防止低血压，维持好肾脏的灌注压。要防止缺失容量。术中液体治疗要多用晶体液，少用胶体液。对肾功能不全或肾移植的病人最好不用或少用羟乙基淀粉,以免增加肾替代治疗的机率。

认知功能障碍

中国60岁以上老年人口已突破2亿，65岁以上人口达1.13亿。阿尔茨海默患病率超过5%。由于麻醉技术的进步，为老人创造了手术机会，高龄不再是麻醉手术的禁区，但术后认知功能障碍（POCD）越来越受到大家关注。

老年非心脏手术后一周内POCD的发生率约为26%，3个月为9.9%。术后3天内发生的急性、一过性POCD为谵妄，谵妄是一种可逆的急性脑综合征(acute brain syndrome)，无论急性或慢性均影响病人早期恢复。术前有轻度认知功能障碍者更易发生POCD。据观察采用神经阻滞POCD发生率较全麻低，因为全麻药物不能有效阻断伤害性刺激的向心传导，手术创伤诱发的炎症反应可能上传至大脑抑制认知功能。尤其是老年人因神经功能退行性改变对全麻敏感性高，易激活脑内神经胶质细胞，使β-淀粉蛋白产生增加而导致POCD。

对于狂躁型阿尔茨海默病的老人，常需选择全身麻醉，但痴呆患者有三分之一会发生术后谵妄，也会加重早老性痴呆，怎么办？据专家推荐全麻中应用α2受体激动剂右美托咪定，有助于术中和术后镇静镇痛，对这类病人可能有利。

肥胖病

肥胖是一种疾病，我国肥胖人口超过0.7亿。体重指数（BMI）＞30kg／m2为肥胖，＞40kg／m2为病态肥胖，＞50kg／m2为超级肥胖。肥胖者心血管病和２型糖尿病发病率上升，也是冠心病的危险因素之一。极度肥胖易发生重度心肌缺血，术中易发生心力衰竭。肥胖易引起胰岛素抵抗合并２型糖尿病，术中应防止血糖波动和低血糖。腹部肥胖有高血压，高胆固醇和高BMI倾向，更易发生心脏猝死。肥胖病人颈短喉头高，BMI＞30kg／m2是面罩通气和喉镜暴露困难独立的危险因素，气管插管比一般病人难度大，放置喉罩容易失败和漏气，发生误吸风险高。由于肥胖氧储备差，麻醉诱导应充分面罩吸氧，并将头部垫高或采用半卧位。由于腹部肥胖使膈肌上升，仰卧位时易发生肺不张。有7０%~95%的肥胖者存在鼾症或睡眠暂停综合征（OSAS），部分患者甚至有肥胖性低通气综合征，白天氧分压低而二氧化碳分压高。长期低氧会引起头晕、失眠和肺动脉高压，必要时可行持续正压或呼末正压通气。

由于麻醉药易在脂肪中蓄积，应使用丙泊酚、瑞芬太尼和琥珀胆碱等短效药物。术后采用非固醇类抗炎药或区域阻滞镇痛，可减少阿片类药用量。OSAS病人，术后要防止过度镇静，应在术后恢复室多停留观察30分钟，促使尽快苏醒。

麻醉医生要做外科中的内科专家

麻醉医生除了在本专业内，要做好麻醉，必须学习内科疾病的相关知识，使之成为外科中的“内科专家”，为外科当好“参谋”，让手术病人获得更好的转归。为此提出“三个加强”：1、加强毕业后三年的住院医师规范化培训，打好内外妇儿临床基础；2、加强麻醉专科医师的三年培训，提升麻醉与内外科知识的联系；3、加强麻醉医生的继续教育与终身教育，充实当前医学发展的新知识，使麻醉医生真正成为外科领域的内科专家。

延伸阅读

上呼吸道感染小儿麻醉术中的危险因素

30%的小儿术中心跳骤停是由围术期呼吸不良事件（PRAEs）所引起的，是术中死亡的主要原因。上呼吸道感染（URIs）是小儿麻醉术中并发症的重要危险因素，可使小儿麻醉期间呼吸系统不良事件的发生率增高2—7倍。这些不良事件包括喉痉挛、支气管痉挛、憋气、严重咳嗽和低氧血症等。

Parnis等用Logistic回归分析了2051例手术患儿，确定URIs小儿择期手术的麻醉并发症有8个相关危险因素：①气道管理方法；②父母确认孩子“感冒”；③打鼾；④被动吸烟；⑤咳痰；⑥鼻黏膜充血；⑦麻醉诱导药物；⑧是否使用拮抗药物。

作者认为气道管理方法中，经口或经鼻气管插管者不良事件发生率最高，使用喉罩和面罩通气不良事件发生率低，但喉罩比面罩通气更易于行清除气道分泌物操作；父母认为孩子“感冒”是小儿感染的主要诊断要素；打鼾可导致小儿不完全气道阻塞或阻塞性睡眠呼吸暂停；吸入二手烟增加了小儿喉痉挛危险；咳痰、鼻黏膜充血者易发生上呼吸道梗阻；麻醉诱导药物如硫喷妥钠可引发较多的不良事件。

Tait等调查了年龄在1个月—l8岁之间的择期手术小儿1078例，发现URls独立的危险因素有：①小于5岁小儿行气管插管；②早产儿史；③反应性气道病史；④父亲吸烟；⑤涉及气道的手术如扁桃体切除术、腺样体切除术、直接喉镜检查和支气管镜检查；⑥有大量分泌物；⑦鼻黏膜充血。

上述URls的独立危险因素都可导致PRAEs的发生率显著增加，但引起严重不良后果的情况较为罕见，大部分URIs患儿都可谨慎进行手术，并不会明显增加麻醉并发症的不良预后。

作者：邓硕曾 夏涵  北京中医药大学东方医院麻醉科

来源：医问医答