做好麻醉前访视，这些要点必须牢固掌握！

第一小短腿儿 · 发表于 2024-4-7 13:05:21

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麻醉前患者访视的目的：全面了解并评估患者情况，制定具体麻醉方案，预测并提前预防可能出现的围术期并发症，消除病人紧张焦虑，建立良好医患关系。全面的有的放矢的麻醉前访视能最大限度的保证患者安全，提高麻醉手术质量。

术前访视是一个综合考量，要全面收集患者，手术麻醉三方面的信息，避免“只见其病，不见其人”。

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一术前访视

1、病史采集

作为初学者，一定要重视病史（现病史，既往史，手术麻醉史，治疗用药史，食物药物过敏史），要有针对性、有重点、详细询问病史。比如高血压，需要问多少年？是否规律服药？何种药物？平素控制情况？最高？有无晕厥？关注靶器官损伤（心、脑、肾），另外还要用患者能懂的大众语言而非医学术语。

2、体格检查

心、肺及全身体检：按内科要求，根据病史有重点的查体（贫血貌、桶状胸、杵状指、肝病面容、肝掌、肾病面容…）
气道评估：牙齿、张口度、鼻中隔、鼻腔、后鼻道（经鼻插管）、颈部活动度，判断插管难易度；气管移位、受压狭窄，结合病史，是否需要清醒插管？
椎管内麻醉：脊柱畸形？穿刺点感染？压痛？
专科体检：桡动脉穿刺：Allen试验

3、检查及化验分析

包括实验室检查，特殊检查和各个系统的专项检查（ECG、Holter、肺功能，血气分析、下肢B超、心梗三项、激素水平）。

二术前评估

收集到患者术前的各种信息之后，对患者展开充分的评估，评估患者本身的状态，以及对麻醉和手术的耐受状态，还有术中术后可能出现的问题。

1、针对全身情况和麻醉耐受力的评估最常用的为ASA分级。

2、气道评估

Mallampati张口度分级
Ⅰ级
可见咽峡弓、软颚、颚垂
Ⅱ级
可见咽峡弓、软颚、但颚垂被舌根掩盖
Ⅲ级
仅可见软颚。预示插管困难
Ⅳ级
软颚也不可见。预示插管困难
喉镜直视分级
Ⅰ级
能完全暴露声门
Ⅱ级
能看到杓状软骨(声门入口后壁)和后半部分声门
Ⅲ级
仅能看到会厌
Ⅳ级
看不到会厌
Ⅰ、Ⅱ级插管容易，Ⅲ级插管难度明显增加，Ⅳ级插管困难
其他气道评估

头颈部活动度165-90°，颈椎结核、类风湿、颈椎脱位等，做好插管困难的准备。
甲颏距离应 ≥ 6.5cm，如 < 6cm (3 指）,插管困难。
张口度（上下门齿）应 3.5 – 5.5 cm，如< 2.5 cm，插管困难。
牙齿：上切牙前突。
巨舌、咽喉肿物、面颊、甲状腺。

其中，着重区分了困难插管与困难气道（通气困难），并指出包括肥胖、鼾症、下颌前突、巨舌症、颈椎骨质增生、睡眠呼吸暂停综合征等易导致困难气道的的因素，都要预先做好充分的评估和困难气道的准备。刘晓媛老师还结合实例讲解了气道评估的具体实施。

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3、其他系统的评估

呼吸系统：

急性呼吸道感染，非急诊手术应暂缓，推迟至治愈一周后
慢性感染，术前尽可能得到控制
气道高反应，应用支气管扩张药和皮质激素
术前准备

控制呼吸道感染；

清除气道分泌物；

治疗支气管痉挛；

改善呼吸功能；

提高病人耐受力。

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循环系统：

循环系统不同疾病的关注点不同，冠心病关注不稳定性心绞痛；先心病、风心病、心肌病关注心脏结构功能的改变；心律失常关注快速型（心室率情况）、慢速型（阿托品实验，起搏器）；高血压关注血压基础值，平素血压控制状况，有无靶器官损伤等。

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肝功能：

重度肝功能不全危险极高，不宜任何择期手术，肝病急性期非急诊手术禁忌；对于择期，肝功（ALT、AST）在正常值2倍以上的，要保肝治疗，待肝功能下降后再行安排手术。

肾功能：

对慢性肾功能衰竭或急性肾疾病病人，原则上应禁忌施行任何择期手术。

人工透析治疗的开展，慢性肾功能衰竭已不是择期手术的绝对禁忌症，但总体上耐受力较差。术前应将血红细胞压积提升至30%以上为宜。低血钠病人，血钠至少应纠正至130mmol/L以上, 但不宜超过150mmol/L。血钾应纠正至3. 5mmol/L。

内分泌功能：

糖尿病

空腹血糖应控制在8.3 mmol/L,最高不超过11.1 mmol/L, 对难以控制的高血糖, 至少应降至13.3mmol/L

尿糖( - ),尿酮体( - )

糖化血红蛋白反应近3个月血糖控制情况

血液系统功能：

PT：反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况。超过对照值3秒以上为异常(11～13 秒)

APTT：反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况，超过对照值10秒以上为异常(32～43 秒)

卫生部2014年围术期输血共识:

Hb >100 g/L不必输红细胞，Hb <70g/L应输注浓缩红细胞，Hb 70-100 g/L，应依据患者情况决定是否输注浓缩红细胞

血小板: 术前血小板 >100×109/L，不需要输注血小板；术前血小板≤50×109/L，应输注血小板；术中血小板于5-10×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注血小板

神经系统功能：

神经影像检查（CT或MRI）观察:病变的部位、对脑组织的侵犯程度、病变性质、颅压及脑顺应性的改变。

神经病理学的症状和体征：确定脑水肿的程度，颅内压的高低，颅神经损害程度，神经功能的缺失。

Glasgow昏迷评分法

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三胃肠道准备

术前禁食时间：

清饮料	母乳	婴儿配方奶、牛奶等液体乳制品、淀粉类固体食物	油炸、脂肪及肉类食物
2h	4h	6h	8h

四术前治疗用药

抗高血压药：应一直用到手术前，ACEI、ARB建议在手术当日停用。
利尿药：术前停用。血清钾＜3.0mmol/L者的室性心律失常发生率是血清钾＞3.0mmol/L者的2倍。
洋地黄：围术期应继续使用。
硝酸酯类药物应用至术前。
β阻断药都应继续用到术前。
口服降糖药：术后未清醒期可出现无症状性低血糖。
抗凝药：华法林（术前应停药10-14天，评价凝血/出血风险？桥接治疗？）
抗血小板药物：阿司匹林是否停药权衡出血风险、凝血风险的利弊，除颅内手术、眼底手术、脊髓手术及前列腺手术外，其他手术可继续服用。

术前访视是一名麻醉医生必备的技能，对于新入临床的麻醉科学生来说，首先要做到的就是广度上达到要求、无遗漏、掌握停手术的原则并请示上级医生、避免医患矛盾；开始学习做麻醉计划。在此基础上，积累知识，注意向深度发展，做出的高质量麻醉计划。最终逐步扩充知识后，尝试对危重、疑难病例做出合理的麻醉计划。

作者：张迪刘晓媛

北京天坛医院麻醉科授权转载

努力学习 · 发表于 2024-4-14 17:27:43

我又重新温习了一遍，看看日常工作是否访视到位

lidichen123 · 发表于 2024-4-23 09:04:28

一点：急诊手术没有时间做好术前访视
第二点:日常术前访视照这么做的有几个？能真正做到吗？平常那么忙
作为教科书，知识点肯定要全面，但实际中确难以做到，中国的麻醉医师太辛苦了，一天那么多台手术，晚夜班忙通宵

mzkyzy · 发表于 2024-4-24 16:39:45

术前评估是保证手术麻醉安全的第一道关口，认真学习了

hekog · 发表于 2024-4-24 20:52:24

就是不知道能不能别搞术前访视了，所有需要手术的患者，外科统一发会诊单，再由麻醉科前往会诊访视。不然你做的再好也没有，没人知道做的东西。

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