急症创伤手术的麻醉术前评估与准备

雨宝

急症创伤的流行病学特征

①年龄:青壮年居多，但同等程度的创伤老年患者的病死率是年轻患者的5倍;

②性别:男性多于女性;

③致伤性质:交通事故占66.5%，多为机械性损伤，致伤能量巨大，其他为施工事故和高空坠落伤等;

④院前时间:时间相对较长;

⑤救治费用:大部分患者平均住院时间长，需要手术干预、生命支持、连续监测及并发症处理等，救治费用高。

急症创伤死亡分3个阶段

50%死于受伤后1h内，为立即死亡，主要为心脏大血管或脑干损伤，这类患者几乎不可能得到抢救和任何医疗;

30%死于受伤后数小时，为早期死亡，主要是由于气道损伤、肝脾破裂、硬膜下血肿、血胸或其他引起严重出血的损伤，对这类患者若进行及时正确处理将有部分可能免于死亡;

20%死于受伤后几天至几周，为后期死亡，主要是由感染或多器官功能衰竭致死。

急症创伤患者的病情特点

1)病情紧急

2)病情危重

急症创伤均伴失血、失液，急性血容量丢失常致失血性休克，发生率可达9%。

大血管破裂时，往往来不及抢救即死亡。严重胸部损伤或颅脑损伤，有时发展迅速，因窒息、缺氧而猝死。

对严重创伤患者须强调早期循环、呼吸复苏，否则往往会丧失挽救生命的机会。

3)病情复杂

急症创伤常为多发伤。严重的车祸伤、高空坠落伤、斗殴刀刺伤都往往有多个部位受伤。

4)剧痛

创伤后常伴有剧痛，骨关节损伤的疼痛较软组织损伤者剧烈。

胸部损伤疼痛显著减低肺通气量，增加肺内分泌物滞留，诱发肺部感染。

疼痛引起的过度通气可致呼吸性碱中毒。

5)饱胃

创伤患者多非空腹，并且疼痛、恐惧、休克和药物等因素可使胃排空时间延迟，因此防止呕吐、误吸极为重要。

麻醉诱导前应明确患者进食与受伤的间隔时间，因为即使禁食24h依然存在呕吐、误吸的危险，因此对急症创伤患者一律按照饱胃进行处理。

6)低体温、酸中毒及凝血功能障碍--“致死三联征”

低体温原因:①创伤;②体温调节中枢发生改变;③输注大量冷的液体及血制品;④手术暴露;⑤麻醉抑制，血管扩张使散热增加。

酸中毒原因:①休克致代谢性酸中毒;②大量输注库血等。

凝血功能障碍原因:①大量失血丢失凝血因子;②大量输液稀释凝血因子;③创伤本身加重凝血因子消耗;④低温、酸中毒和炎症反应等造成的内环境紊乱影响凝血功能等。

创伤超声重点评估

创伤超声重点评估(extended focusedassessment with sonography for trauma,eFAST)已成为快速评估急症创伤患者胸、腹部情况的重要手段。

eFAST方案是对双侧胸前区、左右上腹部、剑突下和耻骨联合上6个部位进行超声检查。

双侧胸前区检查可发现是否存在气胸;

左右上腹部检查可发现双侧肋膈角有无积液，以推断有无胸腔出血;

左右上腹部和耻骨联合上部检查可发现肝肾间隙、脾肾间隙、直肠膀胱陷凹有无积液以推断是否有腹腔出血;

剑突下检查可发现是否有心包积液，

测量下腔静脉直径及其呼吸变异度评估血管内容量状态。


急症创伤患者如何选择麻醉方案

对于创伤患者的麻醉选择需综合考虑创伤部位、手术性质、患者情况及麻醉医生的经验。

神经阻滞适用于创伤小、失血少的患者，患者手术期间保持清醒，有助于神经功能及意识状态的评估，但循环不稳、意识不清及呼吸困难患者慎用;

椎管内麻醉适用于下肢创伤手术，但严重低血容量甚至休克患者禁用腰麻，在补充血容量的前提下，慎用硬膜外阻滞，但如同时存在凝血功能障碍，则忌用硬膜外阻滞;

全身麻醉适用于各类创伤患者。

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