病例讨论 | 一例巨脾切除术的病例讨论

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作者：梅弘勋，贾子普，于芸

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病例简介

患者男性，40岁，主因“脾栓塞术后1月，检查发现脾血肿1天”以“脾血肿”收入院。拟在全麻下行脾切除术。

既往史：高血压1月余，最高165/135mmHg，予缬沙坦80mg qd。酒精性肝病、脾大5年，予以保肝药物治疗，血小板计数维持在40~50×109/L。冠心病、不稳定型心绞痛1月余，予硝酸酯类扩冠、万爽力改善心肌代谢、倍他乐克降低心肌耗氧、他汀调脂稳定斑块，未行冠脉支架植入术。甲状腺功能减退1月余，予以优甲乐治疗。2017.01.05在我院行脾动脉部分栓塞治疗，手术过程顺利。

辅助检查：血常规：PLT 342 ×109/L。凝血像：APTT40.3s，Fbg5.66g/L。血生化、ECG、UCG大致正常。胸片：肺影体积减小，两下肺纹理稍重，右上肺少许陈旧性病变，双侧胸膜病变。腹部B超：脾上极内下至左侧腹见巨大混合回声包块，上平乳头水平，腋中线向下达季肋下13.5cm，向左侧越过腹中线水平，平脐水平。

术前诊断

(1)  冠心病 不稳定型心绞痛

(2)  酒精性肝病 脾大

(3)  高血压

(4)  甲状腺功能减退

(5)  脾动脉栓塞术后

术前评估

心功能评估：

既往高血压、冠心病、不稳定心绞痛病史。目前口服缬沙坦，血压控制在140/80mmHg左右。平日服用硝酸酯、富马酸比索洛尔，自述上3层楼出现喘憋、平卧时有后背痛；原因：冠心病？脾脏增大、破裂出血？

实验室、辅助检查：ECG、UCG、心梗三项未见异常。

肝功能评估：

既往酒精性肝病病史、脾功能亢进病史。目前酒精性肝病已治愈（？）、脾动脉栓塞术后，Child-Pugh分级A级。

实验室、辅助检查：ALP、GGT、血脂、尿酸增高；APTT延长、Fbg增高、血小板计数增高；白蛋白、胆红素水平未见异常。

麻醉、手术实施

入室强迫坐位（背痛），神清、精神可，慢性病容，面色晦暗，可见肝掌。

监测生命体征：BP 150/105mmHg、HR 90bpm、SpO2 92%（面罩吸氧）。

麻醉诱导：咪达唑仑4mg + 舒芬太尼25μg + 依托咪酯28mg + 罗库溴铵70mg 依次静注。

气管插管顺利，ID 8.0，23cm，听诊双肺呼吸音清，此时SpO2下降至82%，气道峰压30 cmH2O，考虑为膈肌上抬，功能残气量下降所致，改为手动加压通气，2min后，SpO2恢复至95%。

麻醉维持：七氟醚+瑞芬太尼，间断追加舒芬太尼+罗库溴铵

机械通气：纯氧、TV475ml、RR15bpm、PEEP5cmH2O

术中监测：

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