欧洲指南：创伤后出血和凝血病的管理

糖糖不次糖 · 发表于 2024-5-1 20:42:36

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-5-1 20:44 编辑

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初始复苏和预防进一步出血

缩短出血的持续时间：我们建议将严重受伤的患者直接运送到适当的创伤机构（1B级）。我们建议尽量缩短损伤和出血控制之间的时间（1B级）。
局部出血管理:我们建议对开放性伤口进行局部压迫，以限制危及生命的出血（1B级）。我们建议在术前使用辅助止血带来阻止开放性肢体损伤（1B级）导致的危及生命的出。
通气：我们建议在存在气道阻塞、意识改变[格拉斯哥昏迷量表（GCS）≤ 8]、通气不足或低氧血症（1B级）的情况下，立即进行气管插管或替代气道管理；我们建议避免低氧血症（1A级）；我们建议避免高氧血症，除非存在即将失血（2B级）。我们建议创伤患者（1B级）正常通气。我们建议过度通气作为存在脑疝体征（2C级）时的救生措施。
院前血液制品使用：目前无法提供支持或反对使用院前血液制品的明确建议或意见。

出血的诊断和监测

初始评估：我们建议医生结合患者生理学、解剖损伤模式、损伤机制和患者对初始复苏的反应（1C级）对创伤性出血的程度进行临床评估。我们建议使用休克指数（SI）和/或脉压（PP）来评估低血容量性休克的程度和输血需求（1C级）。
立即干预：我们建议有明显出血源的患者以及在濒死状态下出现出血性休克和疑似出血源的患者立即接受出血控制手术（1B级）。
进一步检查：我们建议出血来源不明但不需要立即止血的患者立即接受进一步检查以确定出血来源（1C级）。
影像：我们建议在不延迟转运（2B级）的情况下，在可行的情况下，使用院前超声（PHUS）检测胸腹联合损伤患者的血胸/气胸、心包积血和/或游离腹腔液。我们建议在胸腹联合损伤（1C级）患者中使用床旁超声检查（POCUS），包括FAST。我们建议使用对比增强全身CT（WBCT）进行早期成像，以检测和识别损伤类型和潜在出血源（1B级）。
血红蛋白：我们建议使用重复的Hb和/或Hct测量作为出血的实验室标志物，因为正常范围内的初始值可能掩盖早期出血（1B级）。
血乳酸和碱剩余：我们建议血乳酸作为一种敏感的测试，以估计和监测出血和组织灌注不足的程度;在没有乳酸测量，碱剩余可能是一个合适的替代（1B级）。
凝血功能监测：我们建议早期和重复监测止血，使用传统的实验室测定，如凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原水平和血小板计数和/或床旁（POC）PT/INR和/或粘弹性方法（1C级）。
血小板功能监测:我们建议避免在接受抗血小板治疗或疑似血小板功能障碍的创伤患者中常规使用POC血小板功能仪进行血小板功能监测（1C级）。

组织氧合、容量、液体和温度

容量复苏和目标血压：在创伤后的初始阶段，我们建议在无脑损伤的临床证据时使用限制性容量复苏策略，目标收缩压为80-90 mmHg（平均动脉压50-60 mmHg），直到大出血停止（1B级）。对于重度TBI（GCS ≤ 8）患者，我们建议维持平均动脉压≥ 80 mmHg（1C级）。
血管加压药和正性肌力药：如果限制性容量复苏策略不能达到目标血压，我们建议除液体外还给予去甲肾上腺素以维持目标动脉压（1C级）。我们建议在出现心肌功能不全（1C级）时输注多巴酚丁胺。
复苏液的类型：我们建议在创伤性大出血患者（1B级）中开始使用0.9%氯化钠或平衡晶体液进行液体治疗。我们建议重度脑外伤（1B级）患者避免使用低渗溶液，如乳酸林格氏液。由于对止血的不良影响（1C级），我们建议限制使用胶体。
红细胞：如果需要输注红细胞，我们建议血红蛋白目标值为70-90 g/L（1C级）。
细胞回收：我们建议在腹腔、盆腔或胸腔严重出血（2B级）的情况下考虑细胞回收。
体温控制：我们建议早期采取措施，减少热量损失，温暖体温过低的患者，以达到并维持正常体温（1C级）。

快速控制出血

损伤控制手术：我们建议对出现出血性休克、持续出血体征、凝血障碍和/或合并腹部血管和胰腺损伤（1B级）的严重损伤患者进行损伤控制手术。应触发损害控制方法的其他因素是体温过低、酸中毒、无法触及的主要解剖损伤、需要耗时的手术（1C级）。我们建议在没有上述任何因素（1C级）的情况下进行初次明确的手术治疗。
骨盆环闭合和稳定：我们建议在院前环境中辅助使用骨盆固定器，以限制疑似骨盆骨折（1C级）时危及生命的出血。我们建议出血性休克中骨盆环破裂的患者尽早进行骨盆环闭合和稳定（1B级）。
主动脉栓塞、填塞、手术和复苏性血管内球囊闭塞（REBOA）：我们建议在出血持续和/或血管栓塞不能及时实现时进行临时腹膜外填塞。必要时，腹膜外填塞可与开腹手术联合进行（1C级）。我们建议，在不可压缩的危及生命的创伤性出血患者中考虑使用REBOA，以弥合血流动力学崩溃和出血控制（2C级）之间的差距。
局部止血措施：我们建议使用局部止血剂联合其他手术措施或填塞治疗与实质损伤相关的静脉或中度动脉出血（1B级）。

出血和凝血障碍的初步处理

抗纤溶药：我们建议出血或有明显出血风险的创伤患者尽快给予氨甲环酸（TXA），如果可行，在送往医院的途中，并在损伤后3小时内以1 g负荷剂量输注10分钟，随后静脉输注1 g 8小时（1A级）。我们建议不要等待粘弹性评估（1B级）的结果才给予TXA。
凝血支持：建议24我们建议在入院后立即开始监测和采取措施支持凝血（1B级）。
初始凝血复苏：在预期大出血患者的初始管理中，我们建议以下两种策略之一：纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物和pRBC（浓缩红细胞）（1C级）；或FFP或病原体灭活的FFP（新鲜冰冻血浆），根据需要FFP/pRBC比例至少为1：2（1C级）；此外，我们建议高血小板/pRBC比例（2B级）。

进一步的目标导向凝血管理

目标导向治疗：我们建议继续使用目标导向策略，根据标准实验室凝血值和/或VEM（粘弹性法）（1B级）指导复苏措施。
新鲜冷冻血浆管理：如果使用基于FFP的凝血复苏策略，我们建议根据标准实验室凝血筛查参数（PT和/或APTT >正常值的1.5倍和/或凝血因子缺乏的粘弹性证据）（1C级）指导进一步使用FFP。我们建议，如果可以获得纤维蛋白原浓缩物和/或冷沉淀物（1C级），应避免使用FFP纠正低纤维蛋白原血症。
基于凝血因子浓缩物的管理：如果使用基于CFC的策略（凝血因子浓缩物），我们建议根据标准实验室凝血参数和/或功能性凝血因子缺乏症（1C级）的粘弹性证据使用因子浓缩物进行治疗。根据VEM（2C级）延迟凝血启动的证据，我们建议对出血患者给予凝血酶原复合物浓缩物（PCC）。我们建议凝血支持算法中应包括凝血因子XIII的监测，功能性凝血因子XIII缺乏（2C级）的出血患者应补充凝血因子XIII。
纤维蛋白原补充：如果大出血伴有低纤维蛋白原血症（功能性纤维蛋白原缺乏的粘弹性体征或血浆纤维蛋白原水平≤ 1.5 g/L）（1C级），我们建议使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀治疗。我们建议最初补充3-4 g纤维蛋白原。这相当于15-20个单供体单位的冷沉淀物或3-4 g纤维蛋白原浓缩物。应根据VEM和纤维蛋白原水平的实验室评估（2C级）指导重复给药。
血小板：我们建议，在持续出血的创伤患者中，血小板计数应维持在50 × 109/L以上，在TBI（2C级）患者中，血小板计数应维持在100 × 109/L以上。如果给药，我们建议初始剂量为4 - 8个单个血小板单位或1个单采包（2B级）。
钙离子：我们建议在严重创伤后，特别是大量输血期间（1C级），监测离子钙水平并将其维持在正常范围内。我们建议使用氯化钙纠正低钙血症（1C级）。
重组活化凝血因子VII：我们不建议使用重组活化凝血因子VII（rFVIIa）作为一线治疗（1B级）。我们建议，只有当大出血和创伤性凝血障碍持续存在，尽管所有其他尝试控制出血，全身稳态和最佳实践使用传统止血措施（2C级）时，才考虑标签外用药rFVIIa。

抗血栓药物的管理

维生素 K 依赖性口服抗凝剂的逆转：在出血性创伤患者中，我们建议紧急逆转维生素K依赖性口服抗凝剂，早期使用PCC（人凝血酶原复合物）和5-10 mg静脉注射植物甲萘醌（维生素K1）（1A级）。
Xa因子抑制剂的管理：我们建议测量口服直接抗Xa因子药物（如阿哌沙班、依度沙班或利伐沙班）治疗或疑似接受这些药物治疗的患者的血浆水平（2C级）。我们建议，抗Xa活性的测量进行校准的具体代理。如果不可能或不可用，我们建议使用低分子量肝素（LMWH）校准的抗Xa测定作为可靠的替代方法（2C级）。如果在存在阿哌沙班或利伐沙班效应的情况下出血危及生命，特别是在TBI患者中，我们建议使用安得赛奈（2C级）逆转。如果安得赛奈不可用，或在接受依度沙班的患者中，我们建议给予PCC （25- 50 U/kg）（2C级）。
直接凝血酶抑制剂：我们建议在接受或疑似接受达比加群治疗的患者中使用稀释的凝血酶时间测量达比加群血浆水平（2C级）。如果无法测量或无法测量，我们建议测量标准凝血酶时间，以便定性估计达比加群的存在（2C级）。如果接受达比加群治疗的患者发生危及生命的出血，我们建议使用依达赛珠单抗（i.v. 5 g）治疗（1C级）。
抗血小板药：我们建议，对于接受过APA治疗（1C级）的持续出血患者，应避免常规血小板输注。

血栓预防

我们建议在患者不能活动且有出血风险（1C级）时，早期开始间歇性气动压迫（IPC）的机械血栓预防。我们建议在出血得到控制后24小时内联合药物和IPC血栓预防，直至患者可以移动的（1B级）。我们不建议使用分级加压袜进行血栓预防（1C级）。我们不建议常规使用下腔静脉滤器作为血栓预防（1C级）。

文章来源

Rossaint et al. Critical Care (2023) 27:80.https://doi.org/10.1186/s13054-023-04327-7

出处：慢慢学重症

END

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