糖尿病自主神经病，麻醉医生需警惕！

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以下文章来源于麻醉微学堂，作者麻醉微学

糖尿病自主神经病(diabetic autonomic neuropathy, DAN)是糖尿病微血管并发症之一，会影响多个器官系统，包括心血管、胃肠道、泌尿生殖系、瞳孔、出汗、血管舒缩和神经内分泌系统。

并发自主神经病变的糖尿病患者，围麻醉期的风险升高，即使是经历极小的手术，也有可能发生严重的并发症。

术前访视时，应询问糖尿病患者有无DAN症状，包括早饱、腹泻与便秘交替、静息心动过速、运动耐量低或勃起功能障碍。

美国糖尿病协会推荐，应在诊断2型糖尿病时和诊断1型糖尿病5年后筛查DAN，并每年通过病史和体格检查评估有无自主神经功能障碍表现。麻醉前评估时应获取这些筛查的结果。

心血管自主神经病

心血管自主神经病(cardiovascular autonomic neuropathy, CAN)可引起静息心动过速、运动不耐受、直立性低血压、仰卧高血压、晕厥、术中心血管不稳定、无症状心肌梗死和缺血以及死亡率增高。

麻醉期间，伴发直立性低血压者，存在全身性滋养血管病变，围手术期发生血流动力学不稳甚至循环虚脱的风险增加。

随着维持正常血压的机制的改变，站立时的毛细血管前动脉收缩功能丧失。颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器同样受损。并发直立性低血压的糖尿病患者，去甲肾上腺素水平下降。

在糖尿病病人群中，有自主神经病变者，诱导期严重低血压及需要血管活性药的可能性更大。伴有CAN的患者在椎管内麻醉时发生低血压的风险增加，特别是改变体位时(如，头高脚低仰卧位)。

胃肠道糖尿病自主神经病

胃肠道DAN可导致胃食管反流病和/或胃排空延迟，两者均可增加麻醉诱导时误吸的风险。也有在糖尿病酮症酸中毒发作情况下发生急性胃轻瘫的报道。

迷走神经退变引起的胃瘫需要清醒插管或快速序贯诱导。

胃肠道DAN导致便秘的患者可获益于尽量减少阿片类用量的多模式术后镇痛。

糖尿病自主神经病与睡眠呼吸暂停的关联

DAN会增加阻塞性睡眠呼吸暂停和/或中枢性睡眠呼吸暂停的风险。睡眠呼吸暂停会增加围术期并发症的风险，在围术期应警惕、识别并治疗睡眠呼吸暂停以尽量降低术后并发症发生率和死亡率。

麻醉前评估时，应询问所有患者有无胃食管反流病（GERD）和胃排空延迟的症状，包括烧心感、胃内容物反流、早饱、腹胀感、恶心、呕吐或腹痛。存在上述症状的患者需要延长术前禁食时间，许多医生会用快速顺序诱导插管来尽量降低误吸风险。

伴有重度胃轻瘫的患者在全身麻醉时甚至可能需要清醒插管来预防误吸，特别是存在气道管理困难预测因素的患者。

参考文献：

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