日间膝关节置换术围术期麻醉管理

Doc.chen · 发表于 2024-5-26 10:25:19

本帖最后由 Doc.chen 于 2024-5-26 19:34 编辑

一、背景

膝关节骨性关节炎是老年人最常见的退行性病变之一，严重危害老年人的生活质量，给家庭和社会带来巨大的负担。Collins JE等调查显示，膝关节骨性关节炎影响着全球超过3亿人的健康^（1）。根据第七次全国人口普查数据显示，中国逐渐进入老年化社会，表1.^（2），国人膝关节骨性关节炎的发病率将越来越高，逐渐成为影响国人健康的重要因素。

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表1.全国人口年龄构成

2024-5-26 18:37 上传

目前，膝关节骨性关节炎的治疗根据疾病发展的不同阶段而分别采取非药物治疗、药物治疗和手术治疗，对于膝关节OA终末期的患者，膝关节置换术可以有效矫正关节畸形，改善患者关节活动度，提高患者的生活质量^（3）。但是传统的膝关节置换术具有住院时间长、围术期并发生发生率较高、医疗成本高等特点。为更有利于早期功能锻炼、减少术后深静脉血栓、慢性疼痛等并发症、促进患者快速康复、降低医疗成本、节约社会医疗成本，暨南大学附属第一医院膝关节置换手术麻醉团队开创性地提出“日间膝关节置换术”理念，即膝关节置换患者手术当日或次日（48h内）出院。其中，合理的围术期麻醉管理是成功开展“日间膝关节置换术”的关键。

二、麻醉管理

合理的“日间膝关节置换术”麻醉管理应该贯穿于患者住院周期全过程，包括术前综合管理、术中麻醉管理以及术后疼痛管理。

1、术前综合管理

研究表明，患者术前的疼痛管理、心理状态与患者围术期血流动力学的稳定以及术后并发症的发生密切相关^（4-6）。因此麻醉医生要发挥围术期医生的优势，充分介入患者术前综合管理，包括：

（1）术前疼痛管理：患者术前疼痛可使患者处于应激状态，增加心脏负荷，影响情绪、睡眠，导致术后慢性疼痛^（7）。我们应该针对不同的患者采取个性化、多模式镇痛，实现“最佳镇痛效果、最低副作用”的目标，表2.。对于术前疼痛明显的患者可以在术前给予神经阻滞。

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表2.术前镇痛方式的选择

2024-5-26 18:43 上传

（2）术前心理状态的评估：患者术前的心理状态不仅影响围术期血流动力学稳定，还是导致术后运动恐惧症的重要因素。因此，术前对患者进行心理评估尤为重要，对于极度紧张的患者应采取常规住院手术，而一般紧张患者可以通过心理疏导、适度给予镇静剂缓解患者的紧张。

2、术中麻醉管理

（1）麻醉方式的选择：老年膝关节置换术可采用全身麻醉（插管/喉罩）、神经阻滞和椎管内麻醉^（8）。但对于日间膝关节手术我们常规采用腰硬联合麻醉，图1.。

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图1.腰硬联合麻醉

2024-5-26 18:46 上传

（2）术中镇静：膝关节手术期间患者的意识是导致术后运动恐惧症发生的重要因素，可能对影响早期活动和功能结局起着关键作用^（9），对于情绪紧张的患者可以给予适度镇静，一般情况下尽量避免术中镇静药物的应用。

3、术后镇痛

良好的术后镇痛是日间膝关节手术成功开展的关键。常规的股神经/隐神经连续神经阻滞虽然镇痛效果满意、技术成熟，但均需要携带镇痛泵，不适用于手术当日/次日出院的日间手术患者，因此我们采用布比卡因脂质体隐神经+膝关节后囊间隙阻滞进行术后镇痛。

（1）隐神经阻滞，图 2.：相较于股神经阻滞，隐神经阻滞不影响股四头肌收缩，有利于患者术后早期活动、功能锻炼，降低患者跌倒风险，布比卡因脂质体可提供72小时的满意镇痛，使得患者在术后48小时内出院成为可能。

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图2.超声引导下隐神经阻滞

2024-5-26 18:50 上传

（2）膝关节后囊间隙阻滞（IPACK阻滞），图 3.：隐神经的分布范围决定了单纯隐神经阻滞难以实现完善的镇痛，因此辅助IPACK阻滞可以完善日间膝关节置换术后镇痛，减少补救性镇痛药的应用，不增加并发症的发生^（10）。需要注意的是，IPACK阻滞应在椎管内完成后即进行，术后结构改变、伤口包扎后可能导致穿刺困难。

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图3.超声引导下IPACK阻滞（图片来源于网络）

2024-5-26 18:53 上传

（3）膝关节局部浸润镇痛：膝关节局部浸润与神经阻滞具有相似的镇痛作用^（11），因此，骨科医生在缝皮前给予患者局部浸润有助于日间膝关节手术的术后疼痛管理。

（4）出院带药：因为我们采用的局麻药物布比卡因脂质体作用时间为72小时，足以帮助患者度过急性疼痛期高峰期，但急性疼痛之后如果没有充分的镇痛可能会导致慢性疼痛，影响患者的康复和体验，因此出院带口服镇痛药的必要的，常用的口服镇痛药见表3.，可根据患者需求个性化选用。

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表3.常用口服镇痛药

2024-5-26 18:55 上传

从开始开展至今，我们已经完成了十余日间膝关节置换术，初步结果显示：日间膝关节置换术的术后疼痛管理方案具有更低的VAS评分，更少的补救性口服止痛药的用量，更少的住院总费用。促进患者快速康复，降低医疗成本。

参考文献

（1） Collins JE, Neogi T, Losina E. Trajectories of StructuralDisease Progression in Knee Osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021 Sep;73(9):1354-1362.

（2）国家统计局. 第七次全国人口普查公报（第五号）. 2021

（3）葛站勇.膝关节骨性关节炎治疗研究进展.中国城乡企业卫生 38.11(2023):38-41.

（4） Olsen U, Lindberg MF, Rose C, Denison E, Gay C, Aamodt A,Brox JI, Skare Ø, Furnes O, Lee KA, Lerdal A. Factors correlated with painafter total knee arthroplasty: A systematic review and meta-analysis. PLoS One.2023 Mar 24;18(3):e0283446.

（5） Seo SS, Kim OG, Seo JH, Kim DH, Kim YG, Park BY. Comparisonof the Effect of Continuous Femoral Nerve Block and Adductor Canal Block afterPrimary Total Knee Arthroplasty. Clin Orthop Surg. 2017 Sep;9(3):303-309.

（6） Li JW, Ma YS, Xiao LK. Postoperative Pain Management in TotalKnee Arthroplasty. Orthop Surg. 2019 Oct;11(5):755-761.

（7） Chodór P, Kruczyński J. Preoperative Risk Factors ofPersistent Pain following Total Knee Arthroplasty. Biomed Res Int. 2022 Dec15;2022:4958089.

（8）中国⽼年患者膝关节⼿术围术期⿇醉管理指导意见

（9） Degirmenci E, Ozturan KE, Kaya YE, Akkaya A, Yucel İ. Effectof sedation anesthesia on kinesiophobia and early outcomes after total kneearthroplasty. J Orthop Surg (Hong Kong). 2020 Jan-Apr;28(1):2309499019895650.（10） Tang X, Lai Y, Du S, Ning N. Analgesic efficacy of adding theIPACK block to multimodal analgesia protocol for primary total kneearthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Orthop SurgRes. 2022 Sep 29;17(1):429.（11） Liu Q, Wang A, Zhang J. The effects of local infiltrationanesthesia and femoral nerve block analgesia after total knee arthroplasty: asystematic review and meta-analysis. Ann Transl Med. 2022 Feb;10(4):178

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Naci... · 发表于 2024-5-28 18:24:12

布比卡因脂质体
这个药没用过

Doc.chen · 发表于 2024-6-5 23:12:40

Naci... 发表于 2024-5-28 18:24
布比卡因脂质体
这个药没用过

相当于布比卡因缓释剂，维持时间比较长，可达72小时，但是在局部药物浓度没有上来之前，效果欠佳，所以一般要多模式镇痛衔接一下。

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