病例分享丨一例巨大甲状腺肿手术的麻醉管理思考

糖糖不次糖 · 发表于 2024-6-22 23:12:41

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-6-22 23:17 编辑

以下文章来源于徐医附院麻醉论坛，作者徐医附院倪林花

01、病例资料

患者，女，72岁，身高 150cm, 体重 50kg, 因“发现甲状腺肿物两月”入院。

既往史

高血压2月，具体用药不详，否认其他慢性病史。

辅助检查

甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变；甲状腺多发结节：TI-RADS 3类；
心电图：大致正常心电图，心率78次/分；
肺功能：FVC%pred:164.9; FEV1/FVC:80.4; 轻度阻塞性通气功能障碍；
心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣少量返流；EF58%；
CT颈部软组织增强：甲状腺两侧叶及峡部体积弥漫性增大，向上达寰椎下缘水平，向下右侧叶部分延伸至后纵隔食管旁，食管稍受压移位。甲状腺两侧叶小结节（胸骨后甲状腺肿？）；
CT气管三维：甲状腺两侧叶弥漫性增大，密度不均匀减低，同水平气管受压变窄，最窄处横径约4mm；

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2024-6-22 23:11 上传

入院诊断：右侧甲状腺结节、高血压。

拟在全麻下行甲状腺病损切除术。

02、麻醉过程

围术期风险评估

术前

患者颈前肿物大，气道压迫狭窄，为可预见的困难插管；
肿瘤包绕气道生长，很难行紧急的环甲膜穿刺或气管切开，兼具困难插管和困难通气；

术中

颈部神经、血管丰富，警惕分离肿物时的神经、血管损伤，心血管事件；
关注手术操作搬动甲状腺时气道压的变化，注意气管导管受压和脱出；

术后
神经损伤、气管软化，拔管困难等；

二次沟通

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麻醉计划

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气道处理计划

诱导方式：清醒镇静表面麻醉；
建立气道：可视喉镜、纤支镜、气管交换导管、不同型号的气管导管；

麻醉实施

心电监护：心率70次/分，SPO2 95%，血压145/70mmHg；
面罩吸氧、桡动脉穿刺，（paCO2=40mmHg,paO2=73mmHg, PaO2/FiO2≈347）；
泵注右美负荷量（1ug/kg），长托宁0.5mg；
利多卡因胶浆分次行口腔表面麻醉；
环甲膜穿刺；
静脉缓慢推注瑞芬太尼50ug；
可视喉镜暴露声门，气管插管，置管深度22厘米；
给予全麻诱导药物，听诊双肺呼吸音对称，气道压21cmH2O，患者生命体征平稳，继续进行手术；

术中探查：甲状腺弥漫性增大，充满颈部，向后包绕气管并压迫食管；注意神经保护，探查未见明显气管软化，两侧颈阔肌悬吊气管；

术毕入ICU进一步治疗，术后第二天拔管，10日后顺利出院；

03、分析讨论
1.气道狭窄的分类

先天性（儿童）;
获得性：（理化性损伤、气管切开术后、长时间气管插管）、感染性(气管支气管结核)、炎症性（复发性多软骨炎和韦格纳肉芽肿）、良性肿瘤（错构瘤、多形性腺瘤、软骨瘤、纤维瘤、鳞状细胞乳头瘤及血管瘤等）,甲状腺良性肿瘤或甲状腺肿引起的外压性狭窄及特发性等;
气管原发恶性肿瘤（鳞状细胞癌、腺样囊性癌）;
转移性恶性肿瘤（甲状腺乳头状癌或滤泡癌，晚期肺癌、食管癌等）;

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黏膜缺血性损伤、溃疡，进而肉芽组织增生，造成气道瘢痕狭窄，是气道黏膜创伤过度修复的结果。

2.气道狭窄的分级

Cotton-Myer分级

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Ⅰ、Ⅱ级狭窄：轻度狭窄；Ⅲ、Ⅳ级狭窄：重度狭窄。

3.气道狭窄的表现

咳嗽、气促、呼吸困难。
呼吸困难的程度除与狭窄部位和狭窄程度相关外，还与狭窄进展的速度及基础肺功能状态有关。
如果狭窄缓慢进展，即使较严重的狭窄，患者的呼吸困难症状，尤其是静息时的症状也可不明显。当基础肺功能减退明显(如慢性阻塞性肺疾病)时轻度气道阻塞即可出现临床症状。
严重气管狭窄时，患者可出现焦虑、气促、心动过速、呼吸时颈部伸展、辅助呼吸肌用力显示“三凹征”、发绀、维持气道保持最大通畅的强迫体位等，极端情况下可能会出现呼吸困难，缺氧、二氧化碳蓄积，发绀、意识障碍甚至呼吸、心跳骤停。
严重的声门下或气管狭窄时常可闻及干啰音或哮鸣音，以颈部、胸骨上凹及靠近中线的部位最为明显。
胸腔外的气道狭窄以吸气相啰音增强、时相延长为明显。而胸腔内狭窄则相反。

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4.气道狭窄患者术前评估
（1）了解患者是否有呼吸困难、有无特殊喜好体位

体位性的呼吸困难或喘鸣可在一定程度上提示气管受压和肺功能异常
如存在体位性症状, 则需明确患者在何种体位可减轻或消除相关症状
麻醉诱导期间可利用这种体位来改善气道的压迫症状, 减轻呼吸困难

（2）了解肿瘤的质地、侵袭范围及对气管的压迫程度

中央型气道肿瘤分为四种类型

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Shin分级主要用于指导累及喉、气管的甲状腺乳头状癌的手术治疗。它根据肿瘤的侵犯部位、深度和面积进行分类。对于Shin分级Ⅳ级的患者，因肿瘤侵入气管内而致气管狭窄，如试行气管插管，一旦插管过程中出现气道应激反应、痉挛等，易导致气道进一步狭窄引起缺氧、呼吸困难症状明显加重；同时因气管内肿瘤表面血供丰富，如强行插管有致肿瘤破裂出血、患者有窒息死亡的风险。

（3）肺功能检查
包括肺活量测定和流量-容量环(FVL)分析，是评价气道狭窄的重要指标。流量-容积曲线（ F-V曲线），不仅可以判断通气功能障碍的类型、小气道功能阻塞的程度，也可以在大气道阻塞时，帮助判断位置。

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胸外型大气道阻塞：病变发生在气管隆突以上，在胸廓入口以外，主要表现是吸气相的流量受限，吸气平台样改变；
胸内型大气道阻塞：病变发生在胸廓入口以内，主要表现是呼气相的流量受限明显，呼气平台样改变
固定型大气道阻塞：气道阻塞病变部位较广泛或因病变部位较僵硬，既影响到呼气相，也影响到吸气相。

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（4）血气分析
用于判定、了解通气与换气功能、呼吸衰竭类型与严重程度，以及各种类型的酸碱失衡状况。但应注意，血气分析并不能用于判断气道狭窄的严重程度，即使血气分析正常，也不能除外有严重的气道狭窄。而对于既往肺功能正常者，即使PaCO2轻度增高，也应视为需要紧急处理的对象。

（5）纤维支气管镜检查

明确气管狭窄的长度和直径；肿物的质地；表面附着物的性质，肿物与气管壁的关系；
支气管镜检查能直接评估气道动态塌陷，是诊断气管软化的金标准；
但支气管镜本省可能加重已狭窄管腔的阻塞，严重气道狭窄时行气管镜检查有一定的风险；

（6）颈部CT及三维重建

精确测量气管狭窄程度，确定气管狭窄病变的类型(腔内型，腔外型或混合型)、狭窄远端是否通畅、病变的长度和直径，帮助了解患者气管受侵程度及与周围组织的关系；
通过测量气管最狭窄直径，结合Cotton-Myer气管狭窄分度标准，进行分类评估,提高气道建立的成功率；

(7)虚拟支气管镜VB

多排CT(MDCT)可提供高质量的多平面重建技术(MPR)，表面三维显示，内部透视体现容积(即虚拟支气管镜VB)；
可以更准确地评估出气道病变，整个气管支气管树可以按照临床医生的要求进行可视化；
VB检查无创、无需镇静或全身麻醉、快速省时，且可以通过常规的CT图像集生成，尤其适用于支气管镜或喉镜检查禁忌的患者；
此外它显示狭窄部位的图像的能力比真正的支气管镜更高,在气管切除或重建后进行气道评估的情况下同样适用；

(8)3D打印

3D打印，它基于三维模型数据，通过增加材料、逐层打印，制造出与相应数字模型完全一致的三维实体模型；
针对气道进行影像学检查，运用3D打印技术重建呼吸道模型，能够了解患者气道内部结构，掌握患者气道病变情况、病变与周围组织关系、气道肿瘤等情况，可提升临床麻醉医生气道评估的准确性，以便于指导麻醉诱导或插管操作；

5.气管狭窄患者人工气道的建立
对于可预见的困难气道，保留自主呼吸的清醒表面麻醉是处理该类型气道的首选方式。但对于术前有明显呼吸困难，同时存在通气障碍、插管困难，并在紧急状态下难以进行气管切开的患者，该方式仍有一定的风险。

（1）完善表面麻醉下清醒气管插管

在气管狭窄患者的手术中得到了广泛应用, 随着舒适化医疗的逐步开展, 可配合适量的镇静镇痛剂减少患者的不适和痛苦；
合适的加强气管导管型号选择至关重要, 有报道称只通过影像学技术测得的气管直径的绝对值来选择气管导管型号并不完全可取；
巨大结节性的甲状腺肿压迫气管的病例, 在实施麻醉时使用并成功置入内径大于气管狭窄处的气管导管，较大内径的气管导管能够通过气管最狭窄处的原因可能是气管环是完整的；
外源性压迫气管内比较平滑，一般气管插管的型号选择比气管最狭窄处直径超出1.5-2.5mm最合适；
对于气道内肿瘤，若肿瘤较小，清醒状态下表面麻醉，通过纤支镜引导，将较细气管导管越过肿瘤，注意用纤支镜观察是否有出血或者肿瘤的脱落；

（2）气管支架置入

可以解决同时存在的通气障碍和气管插管困难，为后续麻醉的顺利进行提供良好的术前准备和安全基础。
气管支架置入后，气管壁被撑起，解决了狭窄所造成麻醉插管困难的问题；也使得随后的甲状腺手术变得顺利，特别在对附于气管壁的甲状腺组织的分离变的容易，减少了电刀分离时对气管的损伤，同时配合气管悬吊术可最大程度地避免术后气管壁塌陷的发生。

（3）喷射通气

喷射通气是一种可以迅速启动并缓解紧急气道的技术；
Buczkowski等研究发现，气管狭窄较轻时，狭窄上位高频通气可以获得较好的效果，狭窄较为严重（直径小于4.5mm）时，采用狭窄下位高频喷射通气可产生更稳定的氧浓度和较低的远端压力；
有报道对于严重狭窄和气道阻塞，也可使用库克气道交换导管（吸痰管、尿管）等通过狭窄的位置进行高频喷射通气；
瘢痕性气道狭窄可以采用硬质气管镜配合喷射通气，硬质气管镜前端斜面对狭窄气道有直接扩张作用；

（4）气管切开

患者的气管狭窄程度＞50%，若可在气道狭窄或者阻塞的下方行气管切开术，则可先在局麻下行气管切开后行其他手术；
气管切开的位置必须在气管狭窄部位以下才能达到有效通气的目的；
气管切开在处理下呼吸道通气困难时有一定的限制；

（5）ECMO
在一些不具备气管切开或环甲膜穿刺机会时，患者同时伴随严重呼吸窘迫和二氧化碳潴留，可以选择ECMO技术来保障患者生命。2022年ASA困难气道管理指南中首次将ECMO作为困难气道管理工具，处理CICV患者。

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可乐的茉莉蜜茶 · 发表于 2024-9-22 21:40:03

感谢老师的分享，麻醉小白学到很多

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