术后发生糖尿病酮症酸中毒（DKA）1例麻醉思考

糖糖不次糖

以下文章来源于醉眼瞭望，作者李志冰

病例汇报患者女性，66岁，体重56kg，因一侧下肢麻木疼痛1月余入院，既往高血压、糖尿病病史，口服硝苯地平、二甲双胍、格列吡嗪治疗，入院诊断：腰椎间盘突出伴坐骨神经痛、高血压3级（极高危）、糖尿病。入院后查尿酮体2+、尿葡萄糖3+。入院后第3日在全麻下行腰椎间盘突出髓核摘除术、椎管扩大减压术，手术历时4h50min，手术结束拔管后患者烦躁不安、呼吸急促、深大呼吸，给予重新插管后送往ICU，急查血气分析：PH 7.318、血糖 15.48mmol/L、HCO3 14mmol/L、乳酸 3.87mmol/L，快速血酮体 4.8mmol/L，尿RT+尿沉渣：尿酮体 3+、尿葡萄糖 4+。经内分泌科会诊，诊断为糖尿病酮症酸中毒。给予大量补液消酮，小剂量胰岛素（0.1u/kg/h）持续静滴控制血糖及抗感染等治疗后患者病情好转，第二日拔管后转回普通病房。

糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒( diabetic ketoacidosis,DKA) 是最常见的糖尿病急症，以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，常以感染、胰岛素停止使用、卒中等为诱因，其中感染是最常见的诱因。DKA 是胰岛素和胰高血糖素、肾上腺皮质激素等拮抗激素过多共同作用的结果。DKA 的诊断标准为：①血糖大于 11mmol / L；②血 pH< 7. 3 或 HCO3 - <15 mmol / L；③酮血症和酮尿症。

大多数情况下，血糖水平>10-11 mmol/L时，超过了肾近端小管内的最大葡萄糖重吸收能力。这将导致管内渗透压的增加和渗透性利尿，从而导致水的消耗和钠、钾等电解质的丢失。所以糖尿病酮症酸中毒（DKA ）的治疗原则是：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。

糖尿病

糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合征，表现为以血糖增高及/或尿糖为特征的慢性全身性疾病。

根据病因，糖尿病主要分为4类：

• 1型糖尿病：主要是由于遗传因素、自身免疫因素，导致分泌胰岛素的胰岛 B细胞功能被破坏而引起的。这类患者胰岛素缺乏，从发病起终身需要注射胰岛素治疗。
• 2型糖尿病：是糖尿病最为常见的类型。主要是由于遗传、环境（肥胖、老龄等）多种因素，导致胰岛素调节血糖的能力下降，并伴随胰岛 B细胞功能缺陷，引发糖尿病。
• 妊娠期糖尿病：是妊娠期间由于激素水平发生变化导致的血糖升高。这类患者的血糖在分娩后可以恢复正常。
• 其他特殊类型糖尿病：是由其他特殊原因导致的糖尿病，不太常见，占糖尿病总数的1%。如青年人中的成年发病型糖尿病，线粒体基因突变糖尿病等。
  
  

以上类型中，最常见的是2型糖尿病。

合并糖尿病患者麻醉注意事项

→在术前准备中，我们应重点关注以下几点：

查看心电图是否有心肌缺血表现。

化验检查要全面，包括血糖、血电解质、血肌酐、肾功能，以及尿常规：葡萄糖、酮体、尿蛋白等等。

• 尿蛋白是肾脏损害的信号，有了蛋白尿的患者，如果血肌酐不高，大部分患者的蛋白尿是可以治愈的。而肌酐一旦升高，说明肾功能已经损伤50%之上。当肾功能严重受损，胰岛素清除速度降低，同时肾脏利用其他营养物质产生糖的能力下降，因此胰岛素的需要量需减少。
• 糖化血红蛋白（HbA1c）：评价近2个月血糖控制情况，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。HbA1c>8.5%应推迟择期手术。
  
  

合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合征）推迟择期手术。应控制术前空腹血糖≤10mmol/L，随机或餐后2小时血糖≤12mmol/L为宜。

口服降糖药和胰岛素的应用

• 手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。
• 入院前使用皮下注射胰岛素的糖尿病患者，胰岛素剂量包括控制基础代谢空腹血糖和控制餐后血糖两部分。手术当日停止控制餐后血糖的短效胰岛素或速效胰岛素类似物，保留控制基础血糖的中长效胰岛素并适当减量（手术当日早晨长效和中效胰岛素剂量各减少约20%和50%）以减少低血糖风险，手术前一晚也减量可进一步降低风险。平时低血糖发作频繁者，尤其应注意减量。
  
  

皮下注射胰岛素的术前剂量调整

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皮下连续输注胰岛素泵（continuous subcutaneous insulin infusion, CSII)

• 以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案，监测血糖水平，需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖：1）手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术，2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗，3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。
  
  

→麻醉关注点

手术中严密进行血糖监测，控制高血糖，避免低血糖。

正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每4~6小时监测一次血糖。术中1~2小时监测一次。重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每30~60分钟测一次血糖。体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15分钟监测一次。血糖≤70 mg/dl(3.9mmol/L)时每5~15分钟监测一次直至低血糖得到纠正。

术中一般不输含糖液体，以免出现高血糖。可选用复方林格液或生理盐水。如需输葡萄糖液时，应根据病人血糖检测结果按一定比例同时输注胰岛素。

术中血糖控制目标：7.8~10.0mmol/L 之间，当血糖>10.0mmol/L时开始胰岛素治疗， 10.0~13.9 之间时， 葡萄糖液加胰岛素治疗，>13.9mmol/L 时，生理盐水加胰岛素治疗。糖（g）：胰岛素（U）＝3～4：1的起始比例加用胰岛素，但胰岛素用量需要根据血糖水平进行调整，该方法可能还需额外追加胰岛素或频繁改换不同 糖：胰岛素比例的静脉溶液，而且在发生低血糖时停止输注可能导致1型糖尿病患者迅速发生酮症，因此更适用于术后血糖稳定的患者。

一旦血糖≤70mg/dl（3.9mmol/L）立即开始升血糖处理。可进食的清醒患者立即口服10～25g快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料、糖片），不能口服的静脉推注50%葡萄糖20～50ml。之后持续静滴5%或10%葡萄糖维持血糖，每5～15min监测一次直至血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)。再次开始静脉胰岛素时使用原输注速度的50%作为起始速度。发生低血糖后要仔细筛查原因。

对于较大手术的病人，术中应采取皮下注射半量的中效或长效胰岛素。同时静脉连续输入含糖液100ml/hr。＜4h的普通手术可以皮下注射短效或速效胰岛素控制血糖，注射间隔应＞2h，避免药效叠加造成低血糖。日间手术使用速效胰岛素更安全。胰岛素剂量（U）可用以下公式粗略估算：[血糖值（mg/dl）－100]/40，并根据患者对胰岛素的敏感程度进行调整。胰岛素敏感因素包括：年龄≥70岁或肾小球滤过率GFR≤60ml/min。胰岛素抵抗因素包括：BMI≥35kg/m2、全天胰岛素用量＞80U、糖皮质激素用量相当于每日＞20mg 强的松。

皮下注射胰岛素用量（U）的校正

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术前准备不够，术中监测不到位。
术前常规检查，血、尿、肝功等，就应该发现高血糖及酮症倾向，及早进行调整处置；对于糖尿病患者的长时间的手术，术中应该监测血气，包括血糖、酸碱和电解质，及时进行纠正处置。