指南解读 | 儿童麻醉评估与围手术期风险预测中国专家共识（2024版）

糖糖不次糖 · 发表于 2024-8-13 01:08:34

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-8-13 01:13 编辑

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图片来源 | 网络

0~15岁儿童围手术期不良事件的发生率为5.2%，术前科学准确的麻醉评估是保障患儿手术安全的重要环节，围手术期风险预测是以数字量化评价围手术期风险水平，对危险程度进行分层。

为进一步规范儿童麻醉评估方法，识别危险因素，中华医学会麻醉学分会组织了儿童专科医院、综合性医院的麻醉学专家和公共卫生学院的统计学专家共同撰写了《儿童麻醉评估与围手术期风险预测中国专家共识2024版》。

根据麻醉医师麻醉评估时关注的重点内容，遴选了麻醉评估及围手术期风险预测的18个临床问题，通过开会讨论的形式，最终共形成16条推荐意见，旨在推动麻醉医师熟悉儿童麻醉评估的内容，识别围手术期不良事件的危险因素，并采取针对性措施降低不良事件的发生，提高患儿围手术期安全。将其整理归纳如下：

证据质量及推荐强度进行分级。证据质量包括高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）4个等级；推荐强度主要考虑证据质量、预防效果，分为强推荐、弱推荐。（表1、2）

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推荐意见解读

01、疫苗接种史

疫苗接种是目前最有效和最可靠的预防原发性感染性疾病的方法，但在注射后可能出现发热、疼痛、过敏等不良反应，很容易与术后并发症相混淆。

指南建议：麻醉前3天应避免接种灭活疫苗，前12天应避免接种减毒活疫苗；接种灭活疫苗和减毒活疫苗后择期手术应分别推迟1周和3周。（证据等级：中；推荐等级：强推荐）

02、美国麻醉医师协会全身状况（ASA）
指南建议：使用儿科ASA-PS分级标准取代ASA分级（表1）对儿童术前进行针对性评估。
（证据等级：中；推荐等级：弱推荐）

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03、困难气道评估

困难气道包括面罩通气困难、气管插管困难以及通气和插管均困难3种情况。

指南建议：对于面部畸形及可疑困难气道的患儿，推荐使用张口度、超声测量颏舌骨肌长度等指标综合评估患儿插管困难程度。存在潜在气道梗阻的高危患儿，应优化麻醉诱导策略，使用保留自主呼吸的麻醉诱导。

（证据等级：中；推荐等级：弱推荐）

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04、危重症患儿识别与评估

拟行大器官移植、先天性心脏病、恶性肿瘤等大型手术的患儿容易在围手术期进展为多脏器功能衰竭，应综合评估多器官功能，以期早识别、早干预。

指南建议：使用PEWS可以早期识别呼吸循环系统不稳定的患儿，优化术前准备，并给予呼吸及循环支持。

（证据等级：中；推荐等级：弱推荐）
05、术前焦虑风险预测

指南建议：存在术前焦虑高危因素的患儿使用m-YPAS或焦虑VAS评估患儿焦虑水平，可联合使用观看动画片、参观手术室、虚拟现实体验、音乐疗法及儿童医疗辅导等行为干预，以及咪达唑仑或右美托咪啶等药物干预，减轻患儿的术前焦虑。

（证据等级：中；推荐等级：弱推荐）

06、呼吸道感染

上呼吸道感染（URTI）是儿童推迟择期手术最主要的原因。此类患儿常伴有气道反应性增高，可导致围手术期呼吸道并发症风险增加2~7倍。

指南建议：近2周内有URTI史，存在严重感染症状的患儿，如伴有疲乏无力、咳痰、脓性鼻涕、体温超过38 ℃及其他肺部感染征象，应延期手术至少2~4周，先抗感染治疗。新型冠状病毒感染阳性患儿的择期手术应至少延期2周。

（证据等级：高；推荐等级：强推荐）
07、哮喘

哮喘根据临床表现可分为急性发作期、慢性持续期和临床控制期。麻醉评估应重视对哮喘患儿症状控制的评估。

指南建议：最近4周内有哮喘急性发作的患儿，择期手术建议推迟；控制良好的哮喘患儿，支气管扩张剂和激素等药物应维持使用至手术当天早晨；部分控制和未控制的患儿需急诊手术时，使用上述优化的治疗方案。

（证据等级：中；推荐等级：强推荐）
08、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）

OSAS 儿童在睡眠期间会反复出现部分或完全性气道阻塞，导致低氧血症、高碳酸血症以及睡眠障碍等临床症状。

指南建议：对扁桃体肥大、腺样体肥大、肥胖等疑似OSAS的患儿使用STBUR问卷初步评估，必要时行多导睡眠图检查。符合STBUR问卷3个及以上症状和术后持续存在OSAS高危因素的患儿，需加强术后评估和气道管理，麻醉时减少长效阿片类药物的使用，必要时进入ICU监测。

（证据等级：中；推荐等级：强推荐）
09、围术期呼吸不良事件

前瞻性多中心队列研究表明0~15岁儿童围手术期呼吸不良事件发生率为3.1%，约占围手术期不良事件的60%。主要包括喉痉挛、支气管痉挛、呼吸不足或呼吸暂停、屏气、低氧血症（SpO2<95%）、吸氧时间延长、严重咳嗽、呼吸道梗阻、误吸及重新插管。

指南建议：术前对合并URTI的患儿使用COLDS评分进行围手术期呼吸不良事件风险预测。对于高危患儿，建议在围手术期应用沙丁胺醇、右美托咪啶、利多卡因以及正确选择人工气道以降低围手术期呼吸不良事件的发生率。

（证据等级：高；推荐等级：强推荐）

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10、反流误吸风险预测

儿童围手术期反流误吸发生率为0.1%~0.4%，急诊手术的发生率是择期手术的4.5倍，因此麻醉前应仔细评估患儿是否存在反流误吸的风险。

指南建议：麻醉前充分评估患儿是否存在反流误吸的危险因素，对于可疑饱胃或具有高反流误吸风险的患儿应进行术前超声评估，采用Perlas半定量分级法或根据胃窦CSA预测反流误吸风险，并制定合理麻醉方案。

（证据等级：中；推荐等级：弱推荐）

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11、苏醒期谵妄（ED）风险预测

ED是指麻醉苏醒过程中患儿出现的短暂意识障碍、知觉改变，表现为无法安抚的哭闹、肢体无意识活动，常为自限性。ED的持续时间不等，一般在患儿意识完全恢复后可自行缓解，其发生率为10%~80%。

指南建议：推荐使用EARS评估ED的风险，建议对EARS≥12分的患儿麻醉诱导前多模式非药物处理，采用全凭静脉麻醉，围手术期应用多模式药物干预，预防ED的发生。

（证据等级：高；推荐等级：弱推荐）

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12、术后恶心呕吐（PONV）风险预测

儿童PONV发生率是成人的2倍，所以较成人更需要科学可靠的措施来预防其发生。

指南建议：根据PONV高危因素的数量定义为低危、中危及高危患儿，并根据危险等级针对性采取不同级别预防措施。

（证据等级：中；推荐等级：强推荐）
13、术后转入PICU风险预测

国内的儿童术前风险预测模型发现：年龄（<1个月）、身体状况（ASA分级Ⅳ级）、术前 SpO2<90%、早产儿（胎龄<37周），术前未常规禁食以及手术自身是预测患儿术后转入PICU的危险因素。

指南建议：推荐使用改良儿童术前风险预测评分模型辅助临床预测患儿术后是否需转入PICU监护治疗，便于麻醉前与患儿家长沟通术后治疗方案。

（证据等级：中；推荐等级：弱推荐）

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14、术后急性肾损伤（AKI）

AKI风险预测定义为多种原因导致的48h内血肌酐上升26.4μmol/L（3mg/L），或7d内较基础值升高50%（增至基线值的1.5倍）。术后AKI是一种严重的围手术期并发症，总发生率为0.10%，患有AKI的儿童死亡率可高达10.1%，较无AKI儿童增加10倍，住院时间延长3倍。

指南建议：对合并AKI高危因素的先天性心脏病患儿应积极改善肾灌注、避免使用肾毒性药物及液体超负荷，可降低患儿心脏手术后AKI的发生率。

（证据等级：高；推荐等级：强推荐）
15、围术期死亡风险预测

患儿术后30d的死亡率为0.3%~3.6%，主要取决于患儿术前合并症、身体总体状况及医院整体医疗水平。

指南建议：对术前有合并症或危重症的患儿进行PRAm评分，在知情同意过程中，为家属提供麻醉相关风险更全面的概述，优化围手术期循环呼吸功能支持。

（证据等级：中；推荐等级：弱推荐）

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16、非心脏手术的先天性心脏病患儿院内死亡风险预测

指南建议：对术前有正性肌力药支持、心肺复苏史、存在急性或慢性肾功能损伤及围手术期机械通气等高危因素的先天性心脏病患儿进行院内死亡预测评分，对高死亡风险的患儿，术前知情同意应告知家属，并优化围手术期麻醉管理策略，减少或避免不必要的医患纠纷。

（证据等级：中；推荐等级：弱推荐）

总结与展望

全身麻醉暴露对学龄前儿童认知功能的影响尚无定论，现有的各风险预测模型存在偏倚风险及证据等级不高等缺点，但与家属讨论麻醉潜在风险概率时，风险预测评分仍给临床实践带来潜在的好处，特别是具有多种危险因素的高风险患儿。

术前科学准确的麻醉评估是保障患儿围手术期安全的重要组成部分，本专家共识拟进一步规范并推动更加系统性、针对性的儿科麻醉评估策略，建立围手术期风险预测核查表，通过科学的评估方法对高危患儿发生围手术期不良事件的程度进行分级，更有利于医患沟通及医疗团队协作，指导麻醉决策和干预措施，减少围手术期不良事件的发生。

参考文献
中华医学会麻醉学分会小儿麻醉学组, 中华医学会麻醉学分会器官移植麻醉学组, 中国心胸血管麻醉学会日间手术麻醉分会. 儿童麻醉评估与围手术期风险预测中国专家共识（2024版） [J] . 中华医学杂志, 2024, 104(29) : 2688-2700. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20231117-01125.

出处：梧桐医学公众号

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