UBE术后全麻苏醒期躁动并乳酸酸中毒患者一例

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以下文章来源于醉心于麻，作者和德训，张东爱

病例简介

基本情况：患者李某，女，49岁，身高162cm，体重53kg，因“腰痛伴左下肢放射痛伴活动受限 14 天”入院。入院后经保守治疗，效果不佳。

既往史：患者半年前因“腔隙性脑梗死”在我院神经内科住院治疗，好转出院，未遗留明显后遗症。

体格检查：T36.9°C，P72 次/分，R19 次/分，BP110/60mmHg。跛行状态，颈部活动可，双上肢肌力正常,霍夫曼征阴性。髋关节外观无明显异常，无明显压痛。腰椎曲度存在，腰部活动稍受限。腰部叩击痛，伴左下肢放射痛，自左臀部经大腿后侧至小腿后侧。浅感觉无明显减退。左下肢肌力4级，肌张力可，左下肢直腿抬高试验 60°（+），右侧（-），双侧股神经牵拉试验（-），4 字试验（-），双侧膝腱反射存在，双巴氏征阴性，肢体末梢血运无明显异常。

辅助检查：

腰椎 MR 平扫检查结果 ：1.腰椎退行性变。2.L1/L2 间盘突出；L5/S1 间盘突出、脱出并左侧神经根受压。

CT检查报告：L4/5、 L5/S1 椎间盘突出。

心电图：窦性心律

血常规 Hb126g/L

肝肾功+电解质 Cr 43.29mol/L K+ 3.7mmol/L Na+ 140.0mmol/L

凝血五项 未见明显异常

余检验结果未见明显异常

入院诊断：1.腰椎间盘突出伴神经根病2.腔隙性脑梗死

手术方式：腰椎后路单侧双通道椎间孔镜（unilateral biportal endoscopy, UBE）下椎间盘摘除术

麻醉方式：气管插管全身麻醉

麻醉过程：

09:40 入室

10:05 丙泊酚110mg+顺阿曲库铵8mg+舒芬太尼15ug iv

10:08 置入6.5号加强气管导管，潮气量380ml，频率12次/分，气道压12cmH2O

10:15 由仰卧位改为俯卧位，气道压15cmH2O

麻醉维持：瑞芬太尼0.15ug/kg/min，七氟烷2％，术中间断追加舒芬太尼共25ug、顺阿曲库铵共6mg，术中生命体征平稳，未长时间使用血管活性药物。

术中液体管理：晶体液1000ml，术前未留置导尿，尿量无法统计。

手术概况:手术持续3h15min,术中出血量约30ml。C臂透视定位L5/ S1左侧椎板间隙并作切口标记，常规消毒、铺无菌单，贴无菌皮肤保护膜，于后正中线旁开0.8cm做长约8mm纵行切口，切开皮肤、皮下、深筋膜,插入逐级扩张套管，直达黄韧带。伸入椎间孔镜观察，射频电刀止血清除黄韧带上方软组织，蓝钳切开黄韧带，旋入舌形套筒，充分显露S1神经根，可见神经根张力增高，搏动消失。于S1神经根肩上及腋下探及L5/S1间盘髓核突出挤压神经根及硬膜囊，并逐渐缓慢给予充分取出脱出髓核，探查盘内髓核松动，椎间隙狭窄，取出松动的椎间盘及髓核组织。见神经及硬膜松弛，搏动良好。等离子射频电刀行纤维环成形，充分止血。缓慢退出椎间孔镜及套管。全层缝合切口，无菌敷料包扎。

突发事件:

14:00 患者恢复自主呼吸，随即患者血压升高至180mmHg/110mmHg,心率加快至120-130次/分，给予乌拉地尔15mg，艾司洛尔20mg处理。

14:06 拔出气管导管，患者出现烦躁且意识不清，呼唤不予应答，肢体躁动，呼吸呈现“急促深长”。随之给予舒芬太尼5ug、布托啡诺1mg，咪达唑仑2mg等镇痛、镇静处理，患者躁动得以缓解，血压：150-170mmHg/100-110mmHg,心率：120次/分左右。

14:15 考虑患者烦躁是否与尿潴留有关，立即进行导尿，尿液导出300ml左右，另开放静脉通道补液，患者意识不清，面罩吸氧下继续观察，血氧饱和度监测一直在98-100%。

14:30 血气分析结果报告危急值：Lac 12.7mmol/L，转入ICU继续治疗。

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