困难气道实战案例——NPC放疗后张口困难

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以下文章来源于和睦手麻，作者赵一凡

从全身麻醉技术被发明至今，困难气道问题一直是麻醉相关并发症中最严重、社会影响最大的难题。事实上，不仅是麻醉，困难气道问题同样影响到急诊与重症医学的患者安全管理。根据英国困难气道协会在其调查NAP4中公布的数据，每两万两千例气道管理干预中就有一例患者发生严重不良事件，这些不良事件包括：死亡、不可逆脑损伤和紧急气管切开等。我院麻醉科将在接下来一段时间展开一个 #困难气道 专题来把我们的经验与实际工作与医学同行们交流，请同行专家们指正。

以下是十年前的一个典型困难气道案例：男性，50岁，因“放射治疗致颌部肿胀流脓2月”入院，经影像学检查诊断为下颌骨坏死，拟行下颌骨坏死切除加人工异体骨植入填充。考虑到患者相对配合，所以麻醉医生选择在表麻复合右美托咪啶镇静下进行清醒经鼻纤支镜引导气管插管。

在麻醉前，我们予右美托咪啶0.5mcg/kg为负荷量10分钟内输注完，进行清醒镇静。在利多卡因喷喉后，行环甲膜穿刺喷入2%利多卡因2ml，同时予麻醉面罩吸氧提高氧储备，然后进行经鼻纤支镜引导气管插管（如视频）。在纤支镜顺利进入气管后，我们通过舒芬、丙泊酚快速麻醉诱导，然后置入气管插管，成功后注射肌松药顺阿曲库按并以麻醉呼吸机辅助呼吸，吸入地氟醚维持麻醉。

手术后，在患者完全清醒，能配合睁眼、自主呼吸，肌肉力量恢复后，拔除气管插管，PACU观察1小时无特殊，安返病房。

根据2019版英国DAS清晰气管插管指南，这个当年的案例有不足之处在于未能提供同时的高流量吸氧；另外，环甲膜穿刺也并非必须，在指南中并未推荐，而只是要先定位环甲膜，以此作为紧急建立有创气道的备选方案。从视频上可以观察到气管内有一些轻微的出血。当时麻醉医生的操作习惯是在确认镜子进入气管后，会进行快诱导，实际上对患者的气道刺激并不算太大，以现在的眼光来看，也许可以省略环甲膜注射利多卡因的操作。

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