病例分享丨一例右上肺开口对位困难患者的麻醉思考

糖糖不次糖

01、病例资料

患者男 ，75岁，165 cm，60 kg，发现肺部占位性病变4月。

现病史
患者4月前体检查胸部CT示肺部结节，未见报告，未治疗，复查胸部CT示：左肺下叶背段不规则实性结节，肿瘤性病变?建议:病理检查。两肺间质性病变。两肺下叶陈旧灶。现患者为求进一步诊治，门诊拟“肺占位性病变”收治入院。

既往史
高血压病史5年，长期口服硝苯地平控释片，血压控制可。糖尿病病史，血糖控制尚可。既往慢性肾衰竭病史2月。

化验检查
肌酐：181 μmol/L (40-97)；
肾小球滤过率：41.76 mmol/L (>90)；
葡萄糖：8.05 mmol/L (3.9-6.1)；
糖化血红蛋：7.8 %（4.2-6.2）；
超敏肌钙蛋白：23.6 ng/L；

检查结果

心电图：窦性心率，ST段改变；
超声心动图：EF 65%，二、三尖瓣少量反流，各房室内径正常，室间隔增厚，主动脉窦部稍宽；
胸部CT：两侧胸廓对称，左肺下叶背段(II22)见一实性结节，分叶状，周围条素，牵拉邻近胸膜，大小约16x13mm；
肺功能示：弥散功能轻度障碍；

02、麻醉过程

13:55
开始诱导，选择右侧双腔支气管#35，咪达唑仑 3mg，依托咪酯 20mg，顺式阿曲库按15mg，舒芬太尼30μg。

导管情况：右上肺开口部分吻合，但是导管扭转接近180度，双肺气道压力（19 cmH2O ）。

转入房间，双肺通气，气道压（ 19-20cmH2O ）。

右侧卧位后，单肺通气，气道压28cmH2O，纤支镜定位，右上肺开口错位，随后进行调整，右上肺开口部分对位后，气道压仍高，再一次纤支镜定位，右上肺开口错位。与值班主任调整后无效，考虑到管子可能在气道中扭曲，侧卧位重新插管。

追加肌松与瑞芬太尼，后进行再一次插管。右上肺开口仍然无法对位，但气道压有明显下降，大概维持在23-25 cmH2O ， SpO2 97%。与外科沟通后，考虑到高气道压，外科决定放弃机器人，行胸腔镜下左下肺病变切除。

16:25
开放胸腔后，气道压逐渐升高 28-29 cmH2O，纤支镜检查发现支气管流入大量痰液，给予吸痰，同时考虑是否操作引起气道痉挛，追加肌松以及加深麻醉，气道内给予沙丁胺醇滴入。

SpO2逐渐下降，从97%降至85%后，提醒外科医生，暂停手术操作，双肺小潮气量手控通气，以此反复。外科考虑患者为老年患者，担心切除左侧肺叶后，健侧肺无法维持氧合，遂改变手术方式，由肺叶切除术改为肺叶节段切除术。

手术结束，双肺单肺通气，气道压为20-22cmH2O，患者带管转入恢复室。

20min后顺利拔管， SpO2可维持94-97%，送回病房。

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