病例报道 | 睑内翻矫正术患儿麻醉诱导时鼻出血致气道梗阻一例

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睑内翻矫正术患儿麻醉诱导时鼻出血致气道梗阻一例

杨芳芳 王自慧 蔡宁

安徽省阜阳市人民医院麻醉科

通信作者：蔡宁

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患儿，女，7岁，49 kg，130 cm，因“左眼眼磨伴流泪1年”收治入院。患儿于1年前无明显诱因出现左眼眼磨、眼疼，畏光流泪，无分泌物增多，无眼红、眼胀，无视物变形及眼前闪光感，无虹视及雾视，无复视及重影。于当地医院治疗后，未见明显好转，为求进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左眼睑内翻和倒睫”收治入院。体格检查：体温36.6 ℃，HR 110次/分，BP 106/72 mmHg，RR 20次/分。意识清楚，精神可，查体配合。专科检查：左眼下睑内眦倒睫，结膜无充血，角膜下方可见点状毛躁，前房清，瞳孔圆，对光反射敏锐，晶状体透明，眼底未见明显异常。心电图及胸部X线片无异常。实验室检查：Hb 123 g/L，红细胞 4.61×1012/L，白细胞 7.34×109/L，血小板 327×109/L，凝血酶原时间12.7 s，活化部分凝血活酶时间27.8 s，肝肾功能等均正常。否认过敏史及手术史。术前诊断：左眼睑内翻和倒睫。拟在气管插管全身麻醉下行“睑内翻矫正术”。

术日，患儿自带静脉留置针，由巡回护士带入手术室，平躺于手术床，连接心电监护，SpO2 100%，HR 82次/分，BP 122/60 mmHg。开通静脉通路后，予以麻醉诱导：依次给予芬太尼0.15 mg、甲泼尼龙琥珀酸钠20 mg、盐酸戊乙奎醚0.5 mg，推注丙泊酚30 mg时，发现静脉通路阻力较大，回抽未见血液，立即要求巡回护士重新开放一组静脉通路。行静脉穿刺时，患儿畏惧疼痛，挣扎哭闹，安慰无效，遂予七氟醚辅助诱导，七氟醚挥发罐浓度为8%，新鲜气流量5 L/min，患儿意识消失后，将七氟醚挥发罐浓度调至3%，新鲜气流量2 L/min，待静脉通路开放成功后，关闭七氟醚挥发罐，静脉给予丙泊酚100 mg、顺式阿曲库铵6 mg，面罩正压通气等待肌松药起效，在正压通气过程中，麻醉机报警，提示气道阻力增加，潮气量无法实现，立即予以手控辅助通气，发现气道阻力较大，通气量较小，此时患儿口唇逐渐发绀，HR由96次/分下降至65次/分，SpO2进行性下降，最低至36%，遂立即予以气管插管，可视喉镜下见患儿咽后壁有新鲜血液流出，短暂吸引分泌物后，立即插入5.0加强型气管导管，插管深度距门齿16.5 cm，插管完成后，向套囊内充气（压力25 cmH2O），纯氧通气，调节呼吸参数：VT 375 ml，RR 16次/分，I∶E 1∶1.5，氧合较前改善，SpO2 96%，但气道压偏高为30 cmH2O。吸痰管吸引气道及口腔内血性分泌物，调节呼吸参数: VT 300 ml，RR 18次/分，气道压降为26 cmH2O，SpO2 96%，未见明显改善。听诊器听诊左肺未见明显异常，右上肺呼吸音低，右肺可闻及哮鸣音和湿啰音，气道内喷入沙丁胺醇，并立即汇报上级医师，决定使用纤维支气管镜探查气道情况。经气管导管插入纤维支气管镜进行探查，镜下未见明显新鲜出血，隆突正常，左主支气管正常，右主支气管内可见右肺上叶支气管开口处血性分泌物混合组成的血凝块，予以直视下吸引，顺利取出血凝块。患儿氧合逐渐改善，SpO2 100%。再次进镜，右上叶开口正常，中、下叶正常。患儿情况改善后，急请耳鼻喉头颈外科会诊，明确血液来源。耳鼻喉头颈外科医师在鼻内镜下证实患儿右侧鼻孔鼻中隔前下方的利特尔动脉丛出血，予以麻黄碱6 mg滴鼻，手指压迫右侧鼻翼5 min，预防再次出血。处理后患儿生命体征平稳，HR 78次/分，BP 103/57 mmHg，SpO2 100%，继续行眼科手术治疗。术中平稳，术毕患儿苏醒，顺利拔管，精神状态可，脱氧观察30 min后，各项生命体征正常，安返病房。术后6 h按需吸氧及心电监护，无不适，术后第2天，复查胸部CT，未见明显异常，予以出院

讨论  气道梗阻指呼吸道内、外疾病引起的通气功能障碍，是临床上常见的危及患者生命的不良事件［1］，常见原因除呼吸道本身结构及气道周围组织的病变外常见于气道异物，包括外源性的异物如经口误入鱼骨、坚果、金属类等；内源性的异物如牙齿、血液、脓液、呕吐物等。急性气道梗阻后，抢救成功的黄金时间是4～6 min，及时发现与施救可改善患者的预后［2］。麻醉状态下气道梗阻主要表现为气道压力升高，血氧饱和度降低，心率减慢，如不及时处理可出现呼吸心搏骤停。本例患儿术前胸片未见明显异常，否认近期呼吸道感染，入室时听诊未闻及干湿啰音，麻醉诱导时出现明显的气道梗阻，伴有氧合的下降，此时快速解除气道梗阻纠正氧合是抢救的关键。快速气管插管是解决上气道梗阻的有效手段，因此本团队在可视喉镜辅助下顺利插入气管导管，插管过程中患儿咽后壁有血性分泌物，可能是导致本次面罩加压给氧时气道压力增高的重要原因。在有效的控制患儿气道后，患儿血氧饱和度回升，但未达到100%，同时气道压力仍然较高，因此本团队选择经气管导管进行纤维支气管镜检查，最终确诊为血凝块堵塞气道。

本例患儿出现气道梗阻的原因为鼻出血引起的血凝块堵塞。患儿鼻出血是耳鼻喉头颈外科常见的一种症状，常见的原因有：（1）局部病因，包括干燥性鼻炎、鼻腔异物或挖鼻、鼻部外伤、鼻部急慢性炎症、鼻腔肿瘤等；（2）全身因素，包括血液病、急性发热性疾病、营养障碍或维生素缺乏、遗传性疾病等。本例患儿在麻醉诱导期出现鼻出血，此时患儿处于仰卧位，血液经后鼻孔流入咽部，并未察觉。本例患儿在麻醉诱导时嗅物位正压通气开放气道后，血液随气流流入声门，并在气道内形成血凝块，阻塞通气，因此面罩给氧时气道阻力明显增加，通气效果不佳，患儿氧合逐渐下降，插入气管导管后，主气道梗阻得以暂时解除，脉氧由36%上升至96%，气道压力仍然高，纤维支气管镜检查后在右主支气管内见右肺上叶支气管开口处有血凝块。事后由耳鼻喉头颈外科医师确诊患儿鼻腔利特尔区出血，追问患儿监护人病史，得知幼年时患儿鼻子曾受外伤，日常生活中易发生鼻出血，往往能自行停止。患儿在重新开放静脉通路时情绪激动大声哭闹应为本次鼻出血诱因。因此，如何让患儿安静舒适的渡过围术期应为麻醉科医师工作的重点之一，也是未来麻醉发展的方向。

近年来，纤维支气管镜广泛用于临床，使气道疾病诊断及治疗成功率显著提高［3］。本例患儿麻醉诱导时出现气道梗阻，与魏中友等［4］报道的病例相似，本团队及时利用纤维支气管镜确诊气道梗阻，并采取措施止血并改善症状，患儿预后良好。纤维支气管镜适用于做肺叶、段及亚段支气管病变的观察，并且可以直视下吸引气道分泌物，可快速有效地解除气道阻塞。

综上所述，气道梗阻是麻醉管理过程中需要立刻处理的紧急情况，严重的气道梗阻可引起死亡，因此处理是否及时有效直接关系到患儿的预后。围术期需严密观察患儿气道情况，一旦发现梗阻，需及时查明梗阻的原因。纤维支气管镜探查气道能及时明确梗阻的原因，并且可以进行镜下治疗，为围术期的气道管理保驾护航。

参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2024.09.024

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