综述 | 超声引导下筋膜平面阻滞在脊柱手术中的应用进展

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以下文章来源于临床麻醉学杂志 ，作者姚思淼,任惠龙,等

超声引导下筋膜平面阻滞在脊柱手术中的应用进展

姚思淼1 利雪阳2 吴安石2 任惠龙1

1北京中医药大学东直门医院麻醉科

2首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科

通信作者：任惠龙

Email: [email protected]

基金项目：北京市自然科学基金（7242055）

【摘要】近年来，筋膜平面阻滞技术为脊柱手术多模式镇痛策略做出了巨大贡献。与传统椎管内麻醉比较，筋膜平面阻滞具有操作简单、安全、镇痛效果好、对术中神经监测和术后早期检查无干扰的优点。本文对腹横肌平面阻滞（TAPB）、胸腰筋膜平面阻滞（TLIPB）、竖脊肌平面阻滞（ESPB）、胸膜横突中间点阻滞（MTPB）、多裂肌平面阻滞（MPB）以及半棘肌间平面阻滞（ISPB）等脊柱手术中常用的筋膜平面阻滞的临床应用进展进行综述，旨在为脊柱手术的多模式镇痛方案提供参考。

【关键词】超声引导；脊柱手术；筋膜平面阻滞；镇痛

随着人口老龄化的加剧，脊柱退行性疾病发生率日益升高，手术是治疗脊柱疾病常用且有效的方法之一。脊柱开放性手术创伤大，术后疼痛可能导致患者下床活动时间延迟、深静脉血栓形成、谵妄等。脊柱微创手术的患者多需全程保持清醒，及时反馈下肢感受，仅采用局部麻醉的部分患者术中会出现较为明显的疼痛。阿片类药物作为术中和术后疼痛管理的重要组成部分，在脊柱手术中有较好的镇痛作用，但阿片类药物与感染、胃肠道和呼吸系统并发症增加和住院时间延长相关[sup][1][/sup]。筋膜平面阻滞是指将局麻药注于筋膜平面从而阻滞走形于其间的神经[sup][2][/sup]，与传统麻醉方式联合使用能获得更佳的镇痛效果，同时减少阿片类药物用量，降低不良反应的发生。目前，随着超声技术的发展和脊柱手术多模式镇痛策略的提出，超声引导下筋膜平面阻滞可以实时观察针尖位置以及局麻药的扩散情况，为脊柱手术的术中和术后镇痛提供了一种安全有效的方法。本文就近年来超声引导下筋膜平面阻滞的6种方法，即腹横肌平面阻滞（transversal abdominis plane block， TAPB）、胸腰筋膜平面阻滞（thoracolumbar fascia plane block， TLIPB）、竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block， ESPB）、胸膜横突中间点阻滞（transversal pleural midpoint block， MTPB）、多裂肌平面阻滞（multifidus plane block， MPB）、半棘肌间平面阻滞（inter-semispinal plane block， ISPB）在脊柱手术中的应用进展进行综述。

腹横肌平面阻滞

TAPB是将局麻药注入腹横肌与腹内斜肌之间的潜在间隙，从而对支配腹壁的肌肉、皮肤的神经产生阻滞作用。自2001年首次提出后，该技术随着不断地发展与改进，应用范围也逐渐扩大[sup][3][/sup]。TAPB被用于上腹部手术、下腹部手术、腹部中线切口的手术、前皮神经卡压综合征和难治性带状疱疹后神经痛的治疗等[sup][4][/sup]，而其在脊柱手术中的应用直到近5年才被明确提及。Soffin等[sup][5][/sup]对接受腰椎融合术的32例患者进行TAPB镇痛的前瞻性试验，验证了TAPB对腰椎术后患者加快恢复速度、减少住院时间的可行性、安全性及有效性。一项回顾性研究纳入了250例接受前路或外侧路腰椎体间融合术患者，结果表明TAPB可能是前路或外侧路腰椎椎间融合术疼痛管理和少阿片类药物策略的有效补充，可改善患者预后[sup][6][/sup]。Colón等[7]研究表明，在前路腰椎椎间融合术中，TAPB有效减少了阿片类药物用量，但在疼痛评分、术后住院时间和并发症发生率上无明显改善。Esmende等[sup][8][/sup]研究表明，TAPB联合腹直肌鞘阻滞能明显减少阿片类药物的用量、减轻术后疼痛以及缩短PACU停留时间，是疼痛管理的有效手段。

TAPB并发症罕见，主要包括局麻药的毒性反应、肠损伤（穿孔和血肿）、短暂性股神经麻痹和肝脏撕裂伤[9]。

胸腰筋膜平面阻滞

TLIPB于2015年由Hand等[sup][10][/sup]提出，将局麻药注入多裂肌和最长肌之间，阻滞走行于胸腰筋膜内的脊神经背侧支。一项纳入17项随机对照试验（randomized controlled trial， RCT）的系统评价表明，TLIPB可降低腰椎术后24 h静息和活动时疼痛评分，同时减少术后阿片类药物消耗量和恶心呕吐发生率[sup][11][/sup]。传统内侧入路TLIPB在经皮椎体间融合术[sup][12][/sup]、腰椎间盘切除术[sup][13][/sup]这两种手术中均能够明显降低术后疼痛评分。与传统内侧入路TLIPB比较，改良外侧入路TLIPB起效时间更短、安全性更高[sup][14][/sup]。同时，TLIPB仅阻断脊神经背侧支及其分支而不阻断腹侧支，在满足镇痛需求的前提下，不影响神经监测和术后神经检查，也不影响术后活动，为保障术后治疗安全性及术后的锻炼康复有重要作用[sup][15][/sup]。

超声引导下TLIPB安全性高，相关并发症报道较少。有1例行传统内侧入路TLIPB后出现硬膜外麻醉的个案，在腰椎融合术后出现持续性低血压、四肢肌无力和锁骨下方皮肤感觉减退，其感觉和运动功能在阻滞后10 h开始恢复，24 h内完全恢复。由于患者既往腰椎间盘取出术史，考虑为大剂量局麻药渗入椎管导致的广泛硬膜外麻醉[sup][16][/sup]。因此，对于既往脊柱手术史的患者，要考虑其解剖结构改变的影响，改良外侧入路TLIPB可降低广泛硬膜外麻醉和感染的风险。

竖脊肌平面阻滞

2016年Forero等[sup][17][/sup]首次提出ESPB，通过在竖脊肌深层和横突之间注射局麻药，可用于治疗胸背部严重神经性疼痛，通过局麻药在胸腰筋膜内弥散发挥作用，阻断相应区域脊神经的背侧支和腹侧支。ESPB常用于胸段，但其在整个脊柱节段均适用。2018年Tsui等[sup][18][/sup]首次报道了ESPB成功用于脊柱手术的病例。在单节段的腰椎融合术中，Vipin等[sup][19][/sup]与Patel等[sup][20][/sup]的随机对照研究均表明，ESPB可明显减轻术后疼痛，明显减少术后24 h阿片类药物总消耗量。在腰椎减压手术中行双侧ESPB，术后24 h内阿片类药物消耗明显减少，能有效缓解腰椎减压手术患者的术后急性疼痛[sup][21][/sup]。在腰椎骨折患者[sup][22][/sup]、微创脊柱创伤患者[sup][23][/sup]及脊柱侧弯患儿[sup][24][/sup]中的研究也证实了ESPB可减少术后阿片类药物消耗量。在脊柱手术中应用ESPB，不仅能降低术后早期疼痛评分和阿片类药物消耗和减少术后恶心呕吐发生率，还可以提高患者术后恢复质量以及患者满意度[sup][19][/sup]。

ESPB操作简单，具有安全性高和镇痛范围广等优点，相关并发症的报道较少。在纳入1 381例行ESPB的患者的Meta分析[sup][25][/sup]中，未观察到局麻药中毒、出血、神经损伤或感染等并发症发生。Guna等[sup][26][/sup]首次报道ESPB后的短暂性截瘫两例，术后双侧下肢出现了运动和感觉障碍，在术后90 min后，神经功能从远端至近端逐渐恢复，在感觉功能改善之前运动功能完全恢复。

胸膜横突中间点阻滞

2017年MTPB被首次提出，即在横突后侧和胸膜之间的中点注射局麻药[sup][27][/sup]，并在尸体解剖中证实MTPB可扩散至椎旁间隙，阻滞胸椎脊神经、交感神经及肋间神经。MTPB作为一种较新的阻滞方法，在提供有效阻滞的基础上无需接近胸膜，减少了随之而来的并发症，目前已在乳腺手术[sup][28][/sup]、胸腔镜手术[sup][29][/sup]、腹腔镜手术[sup][30][/sup]中有较多应用，在脊柱手术中也表现出一定的应用前景。

MTPB在临床应用上存在一定局限性，与ESPB不同，MTPB的最低穿刺点在T12—L1水平。在注射水平下，MTPB的感觉阻滞分布在1～5节段之间，这限制该方法在下腰椎手术中的应用。同时，局麻药通过从肋横突上韧带的外侧部分扩散到椎旁区域达到镇痛效果，存在更多扩散到前后位面而非头侧的可能，如果需要获得更多的阻滞平面，则需要增加局麻药用量，相应风险也随之增加。

MTPB并发症主要包括神经损伤、局麻药中毒、气胸、出血、感染和血栓。对于年轻的麻醉科医师，与椎旁阻滞比较，MTPB不需要穿透肋横突上韧带，具有解剖标志利于辨认、操作简单、安全性较高等优势，穿刺相关的并发症少，降低了意外穿破血管、胸膜及误伤神经的风险。

多裂肌平面阻滞

超声引导下颈MPB和腰MPB可应用于颈椎后路和腰椎后路手术。Ohgoshi等[sup][31][/sup]于2017年首先报道了颈MPB对颈椎后路手术进行镇痛。颈椎后路手术中使用MPB，局麻药作用于多裂肌与半棘肌之间的颈神经背侧支，可以有效降低患者术后疼痛评分、提高患者舒适度并减少阿片类药物使用[sup][32][/sup]。超声引导下腰MPB应用于腰椎手术患者可提供有效的术后镇痛。此后，郑洲等[sup][33][/sup]研究表明，超声引导MPB用于腰椎融合术患者可有效减轻术后疼痛、减少围术期阿片类药物用量，整体安全性高，值得临床推广应用。对于相对罕见的骶椎手术，骶MPB不仅提供有效的镇痛，还有助于减少围术期阿片类药物的消耗量[sup][34][/sup]，拓宽了MPB的应用范围。

MPB进针方向是从外侧到内侧，因此穿刺到动脉风险较小，但意外进入鞘内的风险较高。其并发症主要包括神经损伤、周围组织损伤、局麻药毒性反应以及感染等。目前相关研究较少，阻滞平面尚未明确，需要进一步的解剖学和临床研究证实。

半棘肌间平面阻滞

ISPB于2018年从MPB改良而来，通过将局麻药注射到头半棘肌与颈半棘肌之间的筋膜层平面内，可阻断C4—T4脊神经背侧支，可为颈椎后路手术患者提供充分的术后镇痛。关于ISPB的研究较少，临床安全性和益处的证据主要局限于小型随机对照研究和志愿者研究。一项纳入了52例行颈椎后路手术患者的前瞻性随机对照试验[35]表明，ISPB患者术中和术后24 h内阿片类药物用量均明显降低，术后12 h的疼痛评分和出现恶心、呕吐、镇静过深等阿片类药物不良反应的发生率均降低。作为MPB的改良版本，ISPB注射层次更浅，在可操作性和超声视图方面更优，尤其是对于解剖结构辨别困难的老年患者。ISPB还可以降低意外鞘内注射的风险。

未见ISPB相关并发症的报道，但可从局麻药物相关和穿刺操作相关两方面去考虑，如局麻药毒性反应、神经损伤、周围组织损伤等。行颈椎后路手术的患者整体年龄偏高，在操作中需注意年龄因素带来的解剖学变化和肌肉变性。

小    结

在脊柱手术中应用超声引导下筋膜平面阻滞技术可以减轻患者术后疼痛，减少阿片类药物的使用及其不良反应，有利于加速患者术后康复，提高满意度。筋膜平面阻滞作为一种有效的疼痛管理技术，在脊柱手术中的应用显示了其减轻术后疼痛和减少阿片类药物使用的优势。然而，为了达到最佳的术后疼痛管理效果，必须强调多模式镇痛的应用重要性。多模式镇痛通过联合使用不同机制的镇痛药物和技术，可以进一步提高镇痛效果，降低药物不良反应，促进患者更快康复。未来研究应更多探讨不同镇痛模式的组合及其在脊柱手术中的具体应用，为患者提供个性化、有效的疼痛管理方案。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2024.09.016

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