一例可预见的气管插管困难

chenhui1218

为生命另辟蹊径
-记一例纤支镜引导下的可视化经鼻插管
Part.1
患者情况
患者，男性，66岁，因“右肩部疼痛活动受限1月余”，于2024年10月03日08时02分收住入院。患者右肩部疼痛多年，近1月加重，伴有患侧上肢上举活动部分受限，症状反复无好转，来我院就诊，查X线提示：未见明显异常，完善MRI提示：右侧肩锁关节损伤，肱骨头关节面下囊性变，肩关节冈上肌腱损伤伴部分撕裂，喙肱韧带、肱二头肌长头腱周围环以积液信号，肩峰下、喙突下、三角肌下滑囊积液。入院后完善相关检查，无手术禁忌，于10月05日在全麻+臂丛下行肩关节镜下肩峰成形+滑膜清理术。
Part.2
术前气道评估

患者4年前有严重外伤史，导致面部、左肩、胸部、下肢多处骨折，尤其面部损伤未予重视，颞下颌关节严重僵硬，张口困难，张口度仅0.5cm，属于重度张口困难，气管插管困难。
Part.3
插管过程
与患者充分沟通后，选择清醒保持自主呼吸下纤维支气管镜引导经鼻气管插管。插管前充分预充氧，适当镇静，保留自主呼吸，面罩通气顺畅，鼻腔滴入呋麻滴鼻液，充分扩充鼻腔容积，减少出血，请ICU会诊，借用纤支镜，在纤支镜引导下经鼻气管插管，插管过程顺利。

Part.4
张口困难气管插管
张口困难是气管插管中常见的挑战之一，特别是在某些特定的临床情况下，如先天性颌面部畸形、扁桃体肥大、头颈部瘢痕等。以下是一些针对张口困难患者进行气管插管的策略和方法：

1. 术前评估
张口度：测量上下门齿之间的距离。正常张口度应大于4.6 cm，小于3 cm或2横指（fingerbreadths, fd）提示可能插管困难，小于1横指或1.5 cm则严重影响喉镜置入。
Mallampati 分级：评估舌体大小及其基底部的宽窄，分为4级。Ⅲ级和Ⅳ级患者插管困难的风险较高。
甲颏距离：测量甲状软骨上缘到下颌骨的距离，小于6 cm提示插管困难。
头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度，头后伸不足80°可能影响插管。
口齿情况：评估张口情况、舌与咽部的关系等。
2.插管方法
2.1 经鼻盲探气管插管
适用情况：张口困难但鼻孔正常的患者。
操作步骤：
  1. 使用呋麻滴鼻液滴鼻，润滑气管导管。
  2. 在保留自主呼吸的情况下，轻柔地将气管导管插入鼻腔。
  3. 通过听呼吸音调整气管导管的位置，直至成功插管。
注意事项：良好的表面麻醉和麻醉医师的经验至关重要。
2.2 纤维支气管镜引导气管插管
适用情况：张口受限、颈部活动障碍、颅底骨折或颈椎不稳定等。
操作步骤：
  1. 在表面麻醉下，使用纤维支气管镜引导气管导管进入气管。
  2. 对于口咽腔干燥无血、非紧急情况的插管更为适用。
注意事项：口咽腔出血或分泌物多时，插管成功率下降。
2.3 喉罩引导气管插管
适用情况：张口度适中，但喉镜暴露困难的患者。
操作步骤：
  1. 先置入喉罩，确保通气。
  2. 通过喉罩引导气管导管进入气管。
注意事项：喉罩的正确放置和气管导管的顺利通过是关键。
2.4 逆行引导清醒插管
适用情况：颌面创伤、颈椎固定、颞下颌关节强直、牙关紧闭等。
操作步骤：
  1. 在表面麻醉下穿刺环甲膜，插入导引丝。
  2. 逆行经声门引出至口腔，然后套入气管导管。
  3. 沿导引丝将气管导管插过声门进入气管。
注意事项：操作复杂，需要较高的技术水平。
2.5 气管切开
适用情况：其他插管方法失败的病例。
操作步骤：
  1. 在局部麻醉或全身麻醉下进行气管切开。
  2. 置入气管导管，确保通气。
注意事项：作为最后的手段，需谨慎选择。
3. 麻醉管理
镇静和表面麻醉：使用适量的镇静药（如咪唑达仑、芬太尼）和表面麻醉药（如利多卡因），确保患者舒适且无呼吸抑制。
保留自主呼吸：对于预计插管困难的患者，建议保留自主呼吸，避免快速诱导导致的通气困难。
团队协作：确保有经验的麻醉医师和助手在场，随时准备应对突发情况。
4. 应急处理
面罩通气：在插管失败时，立即进行面罩通气，确保氧合。
紧急气道工具：备好紧急气道工具，如喷射通气装置、喉罩等。
气管切开设备：准备环甲膜切开设备，以备不时之需。
通过上述方法和策略，可以有效应对张口困难患者的气管插管，确保患者的安全和手术的顺利进行。
                                                      

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写的很好，这样的方法确实很好，随着可视化的进程，希望麻醉科不再有困难气道。

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可靠的山楂

逆行引导下插管有幸见到以为老麻醉大夫操作过一次