综述 | 硬脊膜穿破后头痛的研究进展

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以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者田芹,易明亮

硬脊膜穿破后头痛的研究进展

田芹 易明亮

成都市第五人民医院麻醉科

通信作者：易明亮

Email: [email protected]

基金项目：成都市医学科研课题（2021397）

【摘要】硬脊膜穿破后头痛(PDPH)是椎管内麻醉的并发症之一，通常发生在意外硬脊膜穿破后、蛛网膜下腔阻滞有意的硬脊膜穿破后，或其他诊断性、治疗性硬脊膜穿破后。PDPH的临床表现为体位性钝痛或搏动性头痛，并伴障碍性听觉和（或）视觉症状，还可能伴随一系列并发症，包括慢性头痛、背痛、颅神经功能障碍、硬膜下血肿和脑静脉窦血栓等。本文就目前关于PDPH病理生理学、危险因素、预防及治疗方法的研究进展进行综述，以期为临床提供参考。
【关键词】硬脊膜穿破后头痛；意外硬脊膜穿破；硬膜外血补丁

硬脊膜穿破后头痛（postdural puncture headache， PDPH）是椎管内麻醉的并发症之一，通常发生在硬膜外镇痛时意外穿破硬脊膜，或者蛛网膜下腔阻滞（腰麻）操作中的硬脊膜穿破、诊断性或治疗性椎管内操作后^［1］。根据国际头痛分类标准第三版（international classification of headache disorders 3rd edition， ICHD-3），将PDPH定义为腰椎穿刺后5 d内发生的由于脑脊液通过硬脊膜的穿孔持续泄露而引起的头痛，患者通常伴有颈部僵硬和（或）主观听力症状^［2］。PDPH被患者描述为一种体位性钝痛或搏动性头痛，通常表现为额-枕区的强烈压迫感。PDPH通常在两周内自行缓解，或在使用自体硬膜外血补丁（epidural blood patch， EBP）封闭泄漏之后缓解^［2］，但其如未得到及时治疗，可伴随一系列严重并发症，包括慢性头痛、背痛、颅神经功能障碍、硬膜下血肿和脑静脉窦血栓等^［3］，导致患者病情加重、延迟出院和再入院风险增加。本文就目前关于PDPH病理生理学、危险因素、预防及治疗方法的研究进行综述，以期为临床提供参考。

PDPH的病理生理学机制

PDPH的基本发病机制是蛛网膜损伤导致脑脊液漏进入硬膜外和椎旁间隙，由于无法及时产生和补充，脑脊液容积和压力降低。PDPH的病理生理学机制尚未明确，目前有以下两种可能机制：（1）脑脊液压力降低会在直立位时对颅内疼痛敏感的结构产生牵拉作用，导致头痛及其他相关症状［4］。（2）脑脊液的丢失会通过“Monro-Kellie假说”引起代偿性静脉扩张。该理论指出，大脑、脑脊液和颅内血液的体积之和是恒定的，在颅内容积不变的情况下，脑脊液体积的减小会导致血液容量代偿性增加［5］。颅内动脉和静脉的扩张是头痛发生和发展的关键病理环节［6］，此过程已通过放射学方法和经颅超声得到验证［7］，另外，咖啡因和茶碱等血管收缩药物对PDPH症状的缓解也支持这一机制^［8］。

PDPH的危险因素

患者相关因素 ICHD-3中指出PDPH的已知患者相关危险因素，包括女性、年龄31～50岁、既往PDPH病史^［2］。雌激素的扩血管作用使得颅内血管在脑脊液容积和压力降低时扩张，这解释了女性比男性更容易出现PDPH^［9］。DelPizzo等^［10］研究表明，年龄较小是PDPH的危险因素，研究者在600多例年龄12～45岁的患者中行腰麻，与20～45岁年龄组比较，12～19岁年龄组发生PDPH的风险增加了3倍。硬脊膜的弹性随着年龄增长而降低，脑脊液漏后其压力的波动会减少^［11］，这是老年患者PDPH发病率较低的原因之一^［12］。Amorim等^［13］研究表明，有既往PDPH病史的患者未来再次发生PDPH的风险显著增加，这类患者可能存在某些潜在的易感性，使其更容易患PDPH。

此外，Makito等^［14］研究表明，在接受椎管内麻醉的非产科和产科患者中，BMI较高者PDPH发生率均降低。高BMI与PDPH发生率降低之间的潜在关联可能与肥胖患者久坐不动，在术后早期阶段体位改变较少有关^［14］；也可能是因为肥胖可以通过减少蛛网膜下腔和硬膜外之间的压力梯度来防止脑脊液漏，降低了PDPH发生率^［15］。Makito等^［14］研究表明，在接受椎管内麻醉的女性患者中，抑郁症病史与PDPH发生率升高有关。妊娠也是PDPH的危险因素，其导致PDPH发生风险增加的因素有多种，如雌激素水平进一步升高、腹内压增加、第二产程时脑脊液压力升高、禁食导致的脱水以及出血等^［15］。吸烟可能对预防PDPH有益，与吸烟者比较，更多的非吸烟者会出现PDPH^［16］。低BMI、抑郁症病史、妊娠和吸烟对PDPH的影响虽然有研究支持，但因证据等级较低，目前尚未被列入ICHD-3中。

穿刺相关因素   穿刺针类型、直径、进针方向以及穿刺时患者体位均与PDPH发生率相关^［17］。一项Meta分析^［18］比较斜面穿刺针和笔尖样穿刺针用于腰椎穿刺后PDPH的发生率，结果表明，使用笔尖样穿刺针时PDPH发生率较使用斜面穿刺针时明显降低。直径较大的穿刺针针头会造成较大的蛛网膜下腔穿孔，从而导致更多的脑脊液漏以及更高PDPH发生率^［17］。然而，直径较小的穿刺针（≤29 G）在操作上更困难，与较高的蛛网膜下腔穿刺失败率相关^［19］。穿刺针刃口方向与脊柱长轴平行时，可减少硬脊膜纤维的破坏^［20］。在硬膜外腔阻力消失实验中，使用生理盐水和使用空气时PDPH发生率差异无统计学意义^［21］。另外，坐位接受穿刺的患者PDPH发生率高于侧卧位者^［22］。

PDPH的预防

麻醉科医师接受系统的椎管内操作培训以提高熟练程度，是降低PDPH的重要方式。目前还有多种方法有助于预防PDPH的发生，如前所述，穿刺针是PDPH的相关危险因素，使用笔尖样穿刺针针头、更小直径的穿刺针型号、平行于脊柱的进针方式都有助于减少PDPH的发生。此外，还可以通过鞘内置管（intrathecal catheter， ITC）、药物、超声检查来预防PDPH的发生。

鞘内置管  ITC是将硬膜外导管经造成意外硬膜穿破的硬膜外针置入蛛网膜下腔，被认为是降低后续PDPH发生率和严重程度的有效策略^［22］。但ITC避免在重新进行硬膜外置管的同时，可能因为导管未成功进入蛛网膜下隙，存在潜在的感染风险。

药物  在蛛网膜下腔穿刺后15 min内静脉注射新斯的明和阿托品，可以降低PDPH发生率^［23］，可能的机制：新斯的明对脑脊液神经节有直接的兴奋作用，并引起一定程度的脑血管收缩；阿托品通过阻断乙酰胆碱在脉络丛的作用，增加脑脊液分泌^［23］。一项Meta分析^［24］比较了7种药物（氨茶碱、地塞米松、加巴喷丁/普瑞巴林、氢化可的松、镁、昂丹司琼和丙泊酚）预防PDPH的效果，结果表明氨茶碱、昂丹司琼和丙泊酚可降低PDPH发生率。然而，昂丹司琼可引起有偏头痛病史的患者偏头痛发作，在此类患者中使用具有限制性。分娩镇痛发生意外穿破硬脊膜时，可以在其他脊柱节段重新置入硬膜外导管，在拔除导管前经导管注射吗啡，可以有效降低PDPH发生率和使用EBP的需求^［19］。硬膜外穿刺后常规卧床休息并不能有效预防PDPH的发生，预防性液体输注在预防PDPH方面的作用效果仍不清。

超声检查  超声检查可以确定椎间隙、穿刺部位和评估硬膜外间隙深度，特别适用于脊柱病变、肥胖或既往硬膜外穿刺困难的患者［25］。利用经颅多普勒超声测量大脑中动脉血流速度进行风险筛查，可以有效预测PDPH发生的风险^［26］。同样，超声测量椎管内操作后患者视神经鞘直径变化，是预测PDPH的一种快速、无创、可靠的方法^［27］。

PDPH的治疗

PDPH可以采取保守治疗、药物治疗和有创治疗。治疗方式应根据PDPH的严重程度及患者具体情况来选择。

保守治疗  保守治疗包括卧床休息、静脉补液、使用腹带，但对PDPH的有效性存在争议^{［3， 26， 28］}。

药物治疗  有多种药物可用于治疗PDPH，如咖啡因、氨茶碱、右美托咪定、加巴喷丁和普瑞巴林、促肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药、阿片类药物等^［26］。口服咖啡因、氨茶碱是治疗PDPH的一种安全有效的选择，他们通过阻断腺苷受体引起颅内动脉血管收缩，从而降低脑血流，还可通过激活钠钾泵增加脑脊液的产生^{［26，29］}。右美托咪定具有镇痛和抗焦虑作用，其雾化吸入、鼻内给药均有效缓解了PDPH症状，这可能与其镇痛和脑血管收缩作用有关^［30］。加巴喷丁和普瑞巴林可以显著缩短PDPH患者的头痛持续时间，降低头痛的严重程度^［31］。此外，促肾上腺皮质激素虽可以增加血管内容量，但其对缓解PDPH无明显作用^［1］。非甾体类抗炎药如对乙酰氨基酚被广泛用于PDPH后缓解疼痛；阿片类药物应作为短期止痛效果不佳的选择^［12］。

硬膜外腔注射治疗  EBP是将自体血液注射到硬膜外间隙，以封闭硬脊膜破口并阻止脑脊液漏，是治疗PDPH的金标准^［20］。在硬膜外麻醉后，治疗性EBP应延迟至尝试保守治疗24 h后，因为早期给予EBP存在较高的失败率，这与局麻药导致的凝血异常有关^［21］。如果必须在早期进行EBP治疗，推荐将其延迟至椎管内阻滞麻醉作用完全消退后，以避免因硬膜外压力突然上升而导致局麻药不可预测地向头侧传播^［19］。经椎间隙途径EBP推荐注射血量为20 ml，若患者不能耐受（表现为无法忍受的疼痛或神经功能损害），应及时停止^［12］。EBP后可能出现各种并发症，最常见的是与注射血量相关的轻度、自限性的接近注射部位的背痛；较少见的并发症包括脑膜炎、硬膜外或硬膜内血肿、蛛网膜炎、面神经麻痹和马尾神经综合征等^［19］。硬膜外注射吗啡、地塞米松、生理盐水以及右旋糖酐-40或羟乙基淀粉等，因治疗效果较差，临床应用较少^［12］。

神经阻滞治疗  枕大神经阻滞可减轻PDPH疼痛，其机制是中断疼痛信号传递给三叉神经和枕大神经。对于经过保守治疗效果不佳的PDPH患者，枕大神经阻滞是一种有效的替代治疗方案。然而，枕大神经阻滞并不能提供足够的预防措施以防止严重颅内并发症的发生。因此，还建议采取其他支持性治疗措施，包括使用镇痛药物、卧床休息和液体输注等。蝶腭神经节阻滞是一种相对简单、微创的阻滞技术，阻滞点位于翼腭窝中，包含交感神经、副交感神经和感觉神经纤维。将局麻药浸润的棉签经鼻插入，棉签留置阻滞点15～20 min。该方法创伤极小且潜在并发症风险相对较低，可以减轻PDPH症状和减少对EBP的需求^［20］。

针灸治疗  针灸能调节神经肽和神经递质的释放，包括P物质和脑啡肽，从而通过抑制三叉神经束核和脊髓背角神经元来降低疼痛感觉^［1］。Dietzel等^［32］报道了5例PDPH女性患者接受针灸治疗后，症状均明显缓解且不需要EBP治疗。Chang等^［33］报道了1例针灸治疗成功缓解PDPH症状的案例。Esmaeili等^［34］研究表明，与保守治疗比较，针灸疗法治疗PDPH更有效，更快速。然而，还需要进行更多的大型研究来确定针灸治疗在PDPH中的效果。

小    结

PDPH是椎管内麻醉和镇痛的并发症，由于硬脊膜的意外或故意穿破而导致，也可在其他诊断或治疗性椎管内操作后发生。PDPH的危险因素较多，包括女性、怀孕、使用较大的和斜面的穿刺针头等，关注相关危险因素、使用药物预防等可以降低其发生率。PDPH通常具有自限性，如果头痛程度较轻，一般选择保守和药物治疗。如果上诉治疗无效或者疼痛程度严重，EBP仍是其首选治疗方式。枕大神经阻滞、蝶腭神经节阻滞、针灸治疗对于PDPH是有效的治疗方式，且患者发生并发症的风险较低，但仍需要大量的随机对照研究来评估上述方法在PDPH治疗中的作用。

参考文献略。DOI:10.12089/jca.2024.11.014

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