设为首页收藏本站

开启辅助访问

官方微信群

新青年麻醉论坛»麻醉论坛 › 资源共享 › 麻醉文库 › 探“究”系列 | 从入门到精通之锁骨上臂丛神经阻滞

发新帖

查看: 482|回复: 1

上一主题

下一主题

探“究”系列 | 从入门到精通之锁骨上臂丛神经阻滞

糖糖不次糖

电梯直达

跳转到指定楼层

1^#

发表于 2024-12-4 01:22:34 | 只看该作者回帖奖励

回帖奖励

|倒序浏览 |阅读模式

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-12-4 01:27 编辑

以下文章来源于佛山市中医院区域麻醉论坛，作者王雪茹、杜杰强

锁骨上臂丛神经阻滞（Supraclavicular Nerve Block,SCB）最早1911年被Kulenkamp-ff使用[1]，但因“盲打”气胸风险较高未被广泛使用。Kapral等[2]于1994年超声引导下完成SCB，因超声引导下SCB解剖定位明确、易于操作、效果确切得以广泛应用，成为上肢手术麻醉和围术期镇痛常用的外周神经阻滞技术，值得推广。

臂丛解剖
臂丛主要由C5-8颈神经前支和T1神经的前支大部分构成，经前、中斜角肌间隙，行走于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛神经分成三个主要神经干：上干（C5-6）、中干（C7）、下干（C8，T1）。三干在锁骨后第1肋骨中外缘处各分成前后两股，六股神经在腋窝处组成三束（上干、中干的前股合成外侧束，下干的前股成为内侧束，三干的后股组成后束），各束在喙突平面分出神经支，外侧束分出肌皮神经和正中神经，后束分出腋神经和桡神经，内侧束分出尺神经和正中神经[3-4]。

登录/注册后可看大图

152a6ddfc6b17217be415e2bcf219834.png (612.98 KB, 下载次数: 0)

2024-12-4 01:22 上传

SCB入路的解剖

臂丛的3条神经干经斜角肌间隙穿出后，向外下走行至锁骨上、第1肋骨外侧缘处后均为前后两股。其中上干除了发出前后股外，还发出肩胛上神经，在锁骨上水平常位于最外侧。在锁骨上水平，臂丛神经较为紧密的聚集于锁骨下动脉的外侧，此水平阻滞臂丛神经可用于肩部、上臂、前臂、手部的手术，由于其应用广泛、位置表浅，曾一度被称为“上肢的腰麻”，但却因为气胸发生率和血管损伤率高而限制了该技术的推广。随着便携超声的临床推广，锁骨上臂丛神经阻滞再度进入我们的视野，但要完善阻滞效果和避免气胸，需要特别关注细节。

登录/注册后可看大图

c5681260b30584f18041cb9dc08d236a.png (1.26 MB, 下载次数: 0)

2024-12-4 01:22 上传

锁骨上臂丛神经解剖

1.善用神经刺激仪：在临床工作中可使用神经刺激仪引导，当阻滞针靠近神经时会引起相对应的运动反应，如图1：

登录/注册后可看大图

d3e7dd532b97ed57f5c1679f73cdb484.png (106.8 KB, 下载次数: 0)

2024-12-4 01:22 上传

图1

2.善用彩色多普勒：超声打图先定位明确胸膜位置、血管和阻滞目标才进针，由于锁骨上水平动脉分支丰富，当确认阻滞目标后，打开超声彩色血流模式，调低标尺，确认穿刺路径中的可能出现的血管，如图2：

登录/注册后可看大图

图2

值得注意的是，SCB入路也同时存在损伤颈横动脉的风险，之前在肌间沟入路中提到颈横动脉可位于肌间沟水平臂丛神经干的表面[12]。在临床工作中发现，颈横动脉在锁骨上平面较为常见，需要仔细辨认以免穿刺过程误伤。

登录/注册后可看大图

84e951fd9eeda90c84a4a545e086a4a9.png (340.54 KB, 下载次数: 1)

2024-12-4 01:22 上传

登录/注册后可看大图

3.使用短斜面穿刺针：短斜面针（图3) 可能具有减少因切割或穿透神经造成神经损伤的优势，而长斜角 (14°) 针已被证明比短斜角 (45°) 针更容易穿透神经束膜并造成损伤，特别是当横向于神经纤维时。

登录/注册后可看大图

3e62e1e47bde7c07b7c31ab59138bc0a.jpg (69.56 KB, 下载次数: 0)

2024-12-4 01:22 上传

图3

超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞

1、探头位置：患者取仰卧位，头略偏向对侧，暴露患者锁骨上窝，将探头放置于锁骨上窝锁骨中点位置。

登录/注册后可看大图

6c2e807add047a01c75bb4ef023a6b66.png (187.66 KB, 下载次数: 1)

2024-12-4 01:22 上传

2、扫查：调整探头角度显示清晰的锁骨下动脉，在锁骨下动脉外侧或外上方可见蜂窝状分布的低回声臂丛神经组织，同时可见高回声的胸膜与第1肋，二者的区别是胸膜下可见随呼吸滑动的肺脏。

登录/注册后可看大图

3、入路：2007年Soares等[5]提出单次注药的经典入路，即在神经丛下方，锁骨下动脉、臂丛神经和第1肋骨构成的夹角处注射局麻药物，此处通常被称为“口袋角”，此位置可更精确地阻滞下干，避免尺神经阻滞不全。但这种筋膜外单点的神经阻滞方法，起效时间稍长，阻滞不全率较高，局麻药物需求量大。随着神经阻滞技术发展，有学者提出多点注射，即第一针于“口袋角”处，第二针位于神经丛周围（上方、外侧或截断），多篇文献[6-8]也证实多点注射比单点注射阻滞神经更全面、阻滞效果更确切，但多点注射对于操作者要求更高，操作时间更长。

登录/注册后可看大图

7bcca6fe5077e5230471589b30c8470a.png (406.77 KB, 下载次数: 2)

2024-12-4 01:22 上传

建议采用两点注射法进行阻滞：第1针将药物注射至“口袋角”—即第一肋与锁骨下动脉的夹角，可将药物注射至第一肋表面来降低穿刺到胸膜导致气胸的风险。第2针可臂丛神经团上方表浅位置注射局麻药物，注意避免神经内注射。

登录/注册后可看大图

关于第2针注射位置，Yumin Jo等[10]在随机对照研究中表示，现代设备分辨率越来越高，能够识别每一个躯干的具体位置和它们之间的精细组织平面，这让精细脂肪组织平面和神经束周围的神经外膜外边界较易界定，这可能克服了簇内入路的缺点，不会出现意外的神经内注射。此外，同时使用神经刺激器进一步减少了意外神经并发症的可能性。因此，该学者认为在神经干之间注射可以带来更好的阻滞效果。Trivedi[11]在88例患者行两种方法的锁骨上臂丛神经阻滞随机对照研究中也证实在臂丛干之间注射可以提供更好的神经阻滞效果。

登录/注册后可看大图

4、SCB序列超声成像技术：SCB在上肢手术的应用中，可能由于下干阻滞不全导致尺神经支配区域疼痛，故有学者提出序列超声成像技术在SCB中的应用[9]。即在行SCB前先进行神经追踪后确定神经团中各神经位置分布后再行神经阻滞操作。超声探头先放置在锁骨上窝然后逐渐向肌间沟扫查，在肌间沟位置明确上、中、下干后再返回锁骨上水平。A.首先将探头紧贴锁骨，显示锁骨上臂丛神经，接着向头端扫描，分别在C7、C6、C5水平识别神经根、干。

登录/注册后可看大图

B.最后从C7移行至锁骨上窝过程中，可见第1肋、上干、中干、C8，再向尾端移动时可见上干分为两股和肩胛上神经，同时C8、T1在胸膜附近逐渐显现，最后在锁骨上窝位置超声下呈现上干（两股、肩胛上神经）、中干、下干。

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

总结

SCB阻滞效果确切，可以提供上肢手术麻醉和围术期镇痛；
SCB最常见并发症为气胸、颈横动脉和锁骨下动脉损伤；
膈神经阻滞机率低；
SCB平面无法阻滞肋间臂神经，可根据手术需求完善上臂内侧麻醉；
SCB可能会有尺神经（下干）阻滞不全，建议使用序列超声成像技术，识别重要神经分布，确定有无变异，有助于精确阻滞；
关于阻滞注射位置，视操作者熟练程度自行选择，经典两点注射可满足麻醉或镇痛需求，若操作者能力较高时，可尝试神经干间阻滞，但要避免神经内注射。

作者简介

登录/注册后可看大图

f911d3e027952b8e966fb0e4edbaaff4.png (694.72 KB, 下载次数: 0)

下载附件

2024-12-4 01:22 上传

登录/注册后可看大图

b46765f82917d56f2a058d21ca536d99.png (773.87 KB, 下载次数: 0)

2024-12-4 01:22 上传

参考文献

[1] Sadowski, M, Tułaza, B, Lysenko, L. Renaissance of supraclavicular brachial plexus block. ANAESTH INTENSIVE TH. 2014; 46 ANAESTH INTENSIVE TH.

[2] Kapral, S, Krafft, P, Eibenberger, K, et al. Ultrasound-guided supraclavicular approach for regional anesthesia of the brachial plexus. ANESTH ANALG. 1994; 78 ANESTH ANALG.

[3] Feigl, GC, Litz, RJ, Marhofer, P. Anatomy of the brachial plexus and its implications for daily clinical practice: regional anesthesia is applied anatomy. REGION ANESTH PAIN M. 2020; 45

[4] Vadagandla K, Jahagirdar V, Rama K, Qavi D. Minimum Effective Volume of 0.75% Ropivacaine for Ultrasound-Guided Axillary Brachial Plexus Block. Cureus. 2020 Dec 22;12(12):e12229

[5]Soares, LG, Brull, R, Lai, J, et al. Eight ball, corner pocket: the optimal needle position for ultrasound-guided supraclavicular block. REGION ANESTH PAIN M. 2007; 32

[6]Choudhary, N, Kumar, A, Kohli, A, et al. Single-point versus double-point injection technique of ultrasound-guided supraclavicular block: A randomized controlled study. J ANAESTH CLIN PHARM. 2019; 35

[7] Vallapureddy, S, Fultambkar, G, Rajeswar Rao, V, et al. Comparison between Single- and Double-Injection Technique for Ultrasound-Guided Supraclavicular Block: A Randomized Controlled Study Dubai Med J. 2024; 4 Dubai Med J.

[8] Mangal, V, Meena, C, Meena, K, et al. Comparison of USG-Guided Supraclavicular Brachial Plexus Block by Single-Point Versus Multiple-Point Injection Technique: A Prospective Randomized Trial. Cureus. 2023; 15 Cureus.

[9] Songthamwat, B, Pakpirom, J, Pangthipampai, P, et al. Reliability of a sequential ultrasound imaging technique (SUIT) to identify the individual elements of the brachial plexus above the clavicle. REGION ANESTH PAIN M. 2021; 46

[10] Jo, Y, Park, J, Oh, C, et al. Comparison of the ulnar nerve blockade between intertruncal and corner pocket approaches for supraclavicular block: a randomized controlled trial. KOREAN J ANESTHESIOL. 2021; 74

[11] Trivedi, S, Gupta, S, Bhardwaj, H, et al. Efficacy of intertruncal and corner-pocket approaches of ultrasound-guided supraclavicular block in terms of ulnar nerve blockade: A randomised controlled study. INDIAN J ANAESTH. 2023; 67

[12] Wou, F, Narayanan, M. Superior Trunk Block Catheter and 2% Chloroprocaine as a Phrenic Sparing Approach for Awake Arthroscopic Acromioclavicular Joint Surgery: A Case Report. Cureus. 2024; 16 Cureus.

END

登录/注册后可看大图

楼主热帖

马上注册，享用更多功能，让你轻松玩转论坛

您需要登录才可以下载或查看，没有帐号？会员注册

x

分享到: QQ好友和群

收藏3 淘帖0 鲜花3 鸡蛋0

友情提示：转载请注意注明作者和出处！！

回复

使用道具举报/纠错

2^#

发表于 2024-12-23 12:27:31 来自手机 | 只看该作者

写得非常精彩，作为经常阻滞不全的渣渣，我想问问，作者您现在用这个方法，患者术中主诉完全无疼痛的占比大概多高？

来自安卓APP客户端

友情提示：转载请注意注明作者和出处！！

回复支持反对

使用道具举报/纠错

发新帖

论坛郑重声明 本站供网上自由讨论使用，所有个人言论并不代表本站立场，所发布资源均来源于网络，假若內容有涉及侵权，请联络我们。我们将立刻删除侵权资源，并向版权所有者致以诚挚的歉意！

收藏帖子 返回列表 联系我们 搜索 官方QQ群

关注微信

手机访问

个人中心

|关于我们|业务合作|手机版|新青年麻醉论坛 ( 浙ICP备19050841号-1 )

GMT+8, 2025-1-22 19:06 , Processed in 0.153728 second(s), 23 queries , Gzip On.

Powered by Discuz! X3.2

© 2001-2013 Comsenz Inc.

快速回复 返回顶部 返回列表