病例报道 | 术中急性右心房活动性血栓合并右心衰竭一例

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以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者张轶菡,吴安石,等

术中急性右心房活动性血栓合并右心衰竭一例

张轶菡 马丹旭 艾攀 吴延 吴安石

首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科

通信作者：吴安石

Email：wuanshi1965@163.com

患者，女，68岁，160 cm，52 kg。因“左髋关节疼痛伴活动受限2 h”入院。既往体健，否认慢性病史。体格检查：体温36.7 ℃，HR 78次/分，BP 139/75 mmHg，RR 18次/分，髋关节外旋畸形，轻微肿胀，腹股沟中点压痛明显。入院后皮下注射依诺肝素0.4 ml每日一次。入院当日下肢血管超声检查：双侧下肢均未见明显血栓。入院第2天D-二聚体化验示14.26 mg/L。入院第5天（即手术当日）09：00心脏超声：二尖瓣脱垂伴反流（中度），黏液样病变不除外；三尖瓣反流（轻度）；主动脉瓣反流（轻度）；射血分数61%；左心室收缩功能正常；左心室舒张功能减低；右心室收缩功能减低。其余检查结果未见明显异常。初步诊断为：左侧股骨颈骨折。拟于全身麻醉下行“左侧髋关节置换术”。

手术当日11：50入室，HR 68次/分，BP 145/80 mmHg，RR 18次/分，SpO2 100%。行桡动脉穿刺测压，麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑1 mg、舒芬太尼10 μg、依托咪酯20 mg、罗库溴铵50 mg。麻醉诱导后气管插管，连接呼吸机控制呼吸，呼吸机参数设置：FiO2 100%，VT 7 ml/kg，RR 12～15次/分，维持Ppeak 15～17 mmHg，PETCO2 32～37 mmHg。麻醉维持：静脉泵注瑞芬太尼0.4 μg·kg-1·min-1、丙泊酚80 μg·kg-1·min-1。调整麻醉药物用量，维持BIS 40～60。12：30患者改右侧卧位后，出现HR增快，BP下降，HR 100～120次/分，BP 80～100/50～60 mmHg，SpO2 100%。查动脉血气：pH 7.42、PaCO2 42 mmHg、PaO2 515 mmHg、Lac 1.2 mmol/L，静脉输注羟乙基淀粉电解质注射液500 ml，泵注去甲肾上腺素0.01～0.02 μg·kg-1·min-1维持生命体征平稳。13：20患者HR升至130～140次/分，BP降至80/40 mmHg，且发现患者无尿，遂给予呋塞米10 mg，泵注去甲肾上腺素0.1～0.5 μg·kg-1·min-1、肾上腺素0.05 μg·kg-1·min-1。由于患者HR增快，静脉注射艾司洛尔10 mg，HR降至105次/分。14：50手术结束后，患者恢复仰卧位，发现患者头面部水肿，颈静脉怒张，面色晦暗，HR 160次/分（窦性心律），BP骤降为55/40 mmHg，SpO2 100%。调整泵注肾上腺素0.1 μg·kg-1·min-1、去甲肾上腺素0.6 μg·kg-1·min-1。紧急行超声引导下中心静脉穿刺，测得CVP 30 cmH2O，行冰帽脑保护。查动脉血气：pH 7.24、PaCO2 53 mmHg、PaO2 235 mmHg、Lac 3.2 mmol/L。行床旁超声：右心增大，左心房室腔内径减小；右心房内探及多发团状，条索状中高回声，较大者约32.4 mm×22 mm，考虑血栓可能；肺动脉压38 mmHg（图1）。考虑右心房活动性血栓合并急性右心衰竭，紧急请呼吸科会诊：骨科术后为溶栓的相对禁忌证，存在出血的风险；有体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）适应证。心外科会诊：无开胸取栓指征。15：21静脉注射肝素100 mg并进行适度心脏按压维持循环稳定。15：40患者CVP下降至22 cmH2O，心脏按压约1 h后停止，依靠血管活性药可维持循环稳定，患者出现血尿200 ml。查动脉血气：pH 7.25、PaCO2 56 mmHg、PaO2 336 mmHg、Lac 6.3 mmol/L。复查床旁心脏超声：右心房内长约16 mm条索样高回声，随血流飘动，似附着于三尖瓣后叶（图2）。此时ECMO团队就位，建立血管通道，转流后CVP降至12 cmH2O。逐渐减少血管活性药用量至停用，BP波动在90～100/60～70 mmHg。同时给予呋塞米20 mg，排出清亮尿液50 ml。查动脉血气：pH 7.26、PaCO2 56 mmHg、PaO2 375 mmHg、Lac 4.5 mmol/L。带气管插管回ICU。

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