术中突发骨水泥综合征，该如何应对？

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老龄患者在人工关节置换术时发生的骨水泥反应综合征是一个不容忽视的严峻问题。本文对这种并发症的可能原因以及有效措施等进行了深刻的思考。骨水泥反应综合征是指在骨水泥植入数分钟后出现一系列严重并发症，其特征表现包括急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停、心肺功能障碍等，有的甚至引起死亡。这一现象已经引起了国内外广大医务工作者的特别关注和广泛研究。 

骨水泥植入综合征

骨水泥植入综合征Bone Cement Implantation Syndrome (BCIS) 是一种少见但非常严重的骨科手术并发症，常发生于髋或膝关节置换手术时骨水泥假体植入过程中。

BCIS的临床特征有：

• 血压下降
• 脉搏氧饱和度下降
• 心律失常
• 心跳骤停等
  

发生机制

BCIS的发生机制有：

• 骨水泥中特定成分（甲基异丁烯酸酯）对心肌的毒性作用、直接抑制心肌作用
• 组胺释放引起外周血管广泛扩张
• 脂肪、空气和骨髓颗粒栓塞
• 术中扩髓过程中组织促凝血酶原激酶的释放
  

1、对心肌的毒性作用、直接抑制心肌

• 可表现为心肌收缩力减弱或传导系统异常，出现心输出量下降或心律失常。
• 有实验发现，应用骨水泥组术后心肌酶AST、CK-MB数据是升高的。
  

2、组胺释放引起外周血管广泛扩张

• Tryba等人通过测定骨水泥植入前后血清组胺浓度发现，所有植入骨水泥的病人血清组胺浓度的增加均大于0.5～1ng/ml，同时伴有收缩压下降，而植入骨水泥前使用H1、H2受体拮抗剂可有效防治心血管功能的变化。
• 血清组胺浓度在骨水泥植入后会升高被证实后，过敏反应机制在骨水泥植入综合征中的重要作用已经被重新认识与关注。
• Tryba等认为，术前合并心血管疾病和低血容量的老年人即使中等程度的组胺释放都将引起严重的、有时甚至是致命的心血管并发症，其发生可能是多项因素（如低血容量、心肌功能不全、心律失常、栓塞和组胺释放等）联合作用有关。
  

3、促进血小板聚合，激活凝血系统

• 部分研究发现，骨水泥单体可促使血小板聚合。而Dahl等人发现，骨水泥单体大量入血可激活凝血系统，使肺毛细血管床凝血酶（thrombin）产生的可能。
• 另有人发现，使用骨水泥后血浆凝血酶－抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombin complexes，TAT）增加了2.5倍，组织纤维蛋白酶原激活因子（tissue plasminogen activator activity，tPA）活性增加了7倍。严重者有引起播散性血管内凝血（DIC）的可能。
  

4、术中扩髓过程中组织促凝血酶原激酶的释放

• 髓腔内操作如扩髓腔和假体植入形成的巨大压力，以及扩髓腔后形成的大量扩张的毛细血管创面，均可导致骨水泥、脂肪滴以及碎骨屑等快速进入血循环形成微栓或因产热使气体膨胀进入血循环形成气栓。
• 目前的研究显示严重的栓塞事件和术中肺功能减弱在传统的骨水泥关节成形术中是比较常见的。
• 实验结果也明显的证明了非骨水泥关节成形术及用Bone-Vacuum这种新的粘合技术的手术术中栓塞并发症明显减少。
  

还有研究证实：

普通病人在行全膝或全髋置换术时发生栓塞现象，但并不表现出严重的全身或右心血流动力学方面的改变，插入骨水泥假体也并不影响血流动力学的稳定。

这就说明栓塞的发生与患者术前的心肺合并疾病有着重大的关系。

临床表现

1、低血压、休克

• 最为常见，在早期的临床观察中，骨水泥植入后病人发生低血压的几率为1/3，平均动脉压下降幅度为15到40mmHg不等。
• 部分病人可自动恢复，部分病人需使用麻黄碱或复合使用多巴胺才能恢复，少数病人可出现顽固性低血压、休克、肺水肿和低氧血症而死亡。
• 在>65岁的患者发生率较高，尤其术前合并低血容量和心脏疾病的患者。
  

2、心律失常

• 骨水泥植入后可出现心动过缓、心动过速、室性心律失常，甚至恶性心律失常，其中以心动过缓发生率最高。
• 临床上可遇到患者心率从80～90次/分降到35～50次/分，几近发生心脏停跳。
  

3、弥漫性肺微血管栓塞和下肢深静脉血栓形成

• 骨水泥与假体植入后病人表现出肺微栓的症状，动脉血氧分压降低和呼末二氧化碳降低，低氧血症可持续到术后。
  

Javad Parvizi 等对13个在进行骨水泥髋关节成型手术中死亡的病人尸检发现，11个可见肺部骨髓微栓塞（图1），3个可见聚甲基丙烯酸甲酯颗粒（图2）。

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