秒“懂”系列——肱骨近端骨折阻滞策略

糖糖不次糖 · 发表于 2024-12-24 19:37:14

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-12-24 19:40 编辑

以下文章来源于佛山市中医院区域麻醉论坛，作者杜杰强

PHFs的发病年龄呈双峰分布，30岁左右的青年和60岁以上的老年人，肱骨近端骨折在年龄>65岁的老年人中，其发病率仅次于髋部及桡骨远端骨折，是老年人中第三常见的骨折类型[1]。随着人口逐步老年化，流行病学研究预测，在未来30年，PHFs发病率可能增至现在的3倍。

01、肱骨近端神经支配
肱骨近端骨折所涉及的神经支配复杂，皮区支配神经包括：锁骨上神经（看手术切口的位置是否靠近锁骨下缘）、腋神经、肋间臂神经；骨质支配神经包括：腋神经、桡神经、肩胛上神经，均由臂丛神经的后束发出，因此，后束是我们主要的阻滞位点。

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上肢皮肤感觉神经支配

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上肢骨质神经支配从我们的阻滞“百宝箱”当中可以选择的组合可以是：
① 肌间沟臂丛阻滞+肋间臂神经阻滞±锁骨上神经阻滞；② 锁骨上臂丛神经阻滞+肋间臂神经阻滞±锁骨上神经阻滞；③ 锁骨下臂丛神经阻滞+肋间臂神经阻滞+肩胛上神经±锁骨上神经阻滞。肺功能完好的患者可应用全麻＋神经阻滞，但对于肺功能储备差的患者，怎么麻好呢？在此为大家推荐的阻滞方案是：锁骨下臂丛神经阻滞（喙突旁入路）+肋间臂神经阻滞（PECS 入路）+肩胛上神经阻滞（后入路）。

02、锁骨下臂丛神经阻滞（喙突旁入路）
超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞（喙突旁入路），需要识别的解剖结果包括：胸大肌（PMaM）、胸小肌（PMiM）、胸肩峰动脉、腋动（AA）/静脉（AV）、肋骨（Rib）、肺/胸膜以及臂丛三束外侧束（LC）、内侧束（MC）、后束（PC）。

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1.体位及超声探头摆放

患者取仰卧位，头偏向健侧，若患者上臂能稍外展，可使胸大肌变薄而降低穿刺深度，降低穿刺难度；
选择高频线阵探头，置于锁骨下窝，垂直于远端锁骨，尽可能将腋动脉“切圆”。

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2.超声扫查手法及经典超声图像
探头放置在锁骨下窝与锁骨垂直，首先将腋动脉“切圆”，再矢状面扫描并识别胸大肌、胸小肌、胸肩峰动脉、头静脉、臂丛神经束和胸膜，可见臂丛神经束围绕在腋动脉头侧、尾侧和背侧。注意识别胸肩峰动脉，避免穿刺过程中损伤。

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3.穿刺路径及用药双重引导下矢状面平面内进针，注意穿刺过程中避免胸肩峰动脉以及阻滞后束时外侧束的损伤，当神经刺激仪引出三角肌抽动或伸肘动作后，给予0.35%罗哌卡因20ml。

03、肋间臂神经阻滞（PECS入路）
超声引导下肋间臂神经阻滞（PECS入路），需要识别的解剖结果包括：第2/3肋、胸大肌、胸小肌、胸外侧动脉、前锯肌、肋骨、胸膜。

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1.体位及超声探头摆放

患者取仰卧位，头偏向健侧，患者若能接受上臂稍外展，可使胸大肌变薄而降低穿刺深度，减少穿刺难度。

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2.超声扫查手法及经典超声图像
探头位置延续锁骨下臂丛神经阻滞（喙突旁入路），以头端探头为轴，远端探头扇形向外下扫查，该手法的优点是与喙突旁入路的锁骨下臂丛阻滞同一个穿刺点。

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3.穿刺路径及用药
双重引导下平面内进针，注意穿刺过程中避免损伤位于胸小肌深面的胸外侧动脉，到达T2-3肋骨水平的胸小肌/前锯肌间隙后，给予0.35%罗哌卡因10ml。

04、后入路肩胛上神经阻滞
超声引导下肩胛上神经阻滞，需要识别的解剖结果包括：斜方肌、冈上肌、肩胛上神经、肩胛上动脉、肩胛上横韧带、肩胛冈。

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1.体位及超声探头摆放

患者取坐卧/侧卧位，坐位可嘱患者将患肢的手放在对侧大腿，尽可能让肩关节外展。
选择高频线阵探头，平行肩胛冈置于斜方肌上。

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2.超声扫查手法及经典超声图像超声探头从内侧向外侧扫描，找到连续骨质肩胛骨的超声图像，探头继续往外侧移动，找到“骨质缺口”即为“肩胛上切迹”，打开color寻找“肩胛上动脉”，肩胛上神经位于动脉内侧，神经刺激仪可引出冈上肌的抽动。若肩胛上动脉显示不清，可以通过寻找肩胛上切迹上的“肩胛上横韧带”，在韧带深面给药。

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3.穿刺路径及用药找到肩胛上神经或肩胛上横韧带后，固定探头，由于外侧有肩峰阻挡，可采用平面外进针的方法，要求连续追针尖的手法熟练；若采用平面内进针，一般由内侧往外侧进针。若肩胛上动脉不明显，找到肩胛上横韧带，当针尖突破韧带有落空感后，给予0.35%罗哌卡因5-10ml。

05、实战应用
患者女，68岁，入院诊断：左肱骨近端粉碎性骨折，合并肋骨骨折，拟行：左肱骨近端粉碎骨折切开复位内固定术。肱骨近端X光片及CT三维重建如下：

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入室后开放静脉通路，常规心监吸氧。由于患者合并肋骨骨折，自述不敢咳嗽，老年女性患者，尽量避免半膈麻痹导致的肺功能打击，经再三考虑，最后敲定的区域阻滞方案为：锁骨下臂丛神经阻滞（喙突旁入路）+肋间臂神经阻滞（PECS 入路）+肩胛上神经阻滞（后入路）。用药方案：0.35%罗哌卡因锁骨下臂丛阻滞20ml，肋间臂神经阻滞10ml，肩胛上神经阻滞5ml。阻滞20min后手术区域感觉消失，镇痛效果满意，静脉泵注右美托咪啶镇静下顺利完成手术，安返病房。