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[区域阻滞] 秒“懂”系列——肱骨近端骨折阻滞策略

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发表于 2024-12-24 19:37:14 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-12-24 19:40 编辑

以下文章来源于佛山市中医院区域麻醉论坛,作者杜杰强

PHFs的发病年龄呈双峰分布,30岁左右的青年和60岁以上的老年人,肱骨近端骨折在年龄>65岁的老年人中,其发病率仅次于髋部及桡骨远端骨折,是老年人中第三常见的骨折类型[1]。随着人口逐步老年化,流行病学研究预测,在未来30年,PHFs发病率可能增至现在的3倍。

01、肱骨近端神经支配
肱骨近端骨折所涉及的神经支配复杂,皮区支配神经包括:锁骨上神经(看手术切口的位置是否靠近锁骨下缘)、腋神经、肋间臂神经;骨质支配神经包括:腋神经、桡神经、肩胛上神经,均由臂丛神经的后束发出,因此,后束是我们主要的阻滞位点。


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上肢皮肤感觉神经支配

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上肢骨质神经支配从我们的阻滞“百宝箱”当中可以选择的组合可以是:
① 肌间沟臂丛阻滞+肋间臂神经阻滞±锁骨上神经阻滞;② 锁骨上臂丛神经阻滞+肋间臂神经阻滞±锁骨上神经阻滞;③ 锁骨下臂丛神经阻滞+肋间臂神经阻滞+肩胛上神经±锁骨上神经阻滞。肺功能完好的患者可应用全麻+神经阻滞,但对于肺功能储备差的患者,怎么麻好呢?在此为大家推荐的阻滞方案是: 锁骨下臂丛神经阻滞(喙突旁入路)+肋间臂神经阻滞(PECS 入路)+肩胛上神经阻滞(后入路)。

02、锁骨下臂丛神经阻滞(喙突旁入路)
超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞(喙突旁入路),需要识别的解剖结果包括:胸大肌(PMaM)、胸小肌(PMiM)、胸肩峰动脉、腋动(AA)/静脉(AV)、肋骨(Rib)、肺/胸膜以及臂丛三束外侧束(LC)、内侧束(MC)、后束(PC)。
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1.体位及超声探头摆放
  • 患者取仰卧位,头偏向健侧,若患者上臂能稍外展,可使胸大肌变薄而降低穿刺深度,降低穿刺难度;
  • 选择高频线阵探头,置于锁骨下窝,垂直于远端锁骨,尽可能将腋动脉“切圆”。

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2.超声扫查手法及经典超声图像
探头放置在锁骨下窝与锁骨垂直,首先将腋动脉“切圆”,再矢状面扫描并识别胸大肌、胸小肌、胸肩峰动脉、头静脉、臂丛神经束和胸膜,可见臂丛神经束围绕在腋动脉头侧、尾侧和背侧。注意识别胸肩峰动脉,避免穿刺过程中损伤。
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3.穿刺路径及用药双重引导下矢状面平面内进针,注意穿刺过程中避免胸肩峰动脉以及阻滞后束时外侧束的损伤,当神经刺激仪引出三角肌抽动或伸肘动作后,给予0.35%罗哌卡因20ml。

03、肋间臂神经阻滞(PECS入路)
超声引导下肋间臂神经阻滞(PECS入路),需要识别的解剖结果包括:第2/3肋、胸大肌、胸小肌、胸外侧动脉、前锯肌、肋骨、胸膜。
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1.体位及超声探头摆放
  • 患者取仰卧位,头偏向健侧,患者若能接受上臂稍外展,可使胸大肌变薄而降低穿刺深度,减少穿刺难度。

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2.超声扫查手法及经典超声图像
探头位置延续锁骨下臂丛神经阻滞(喙突旁入路),以头端探头为轴,远端探头扇形向外下扫查,该手法的优点是与喙突旁入路的锁骨下臂丛阻滞同一个穿刺点

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3.穿刺路径及用药
双重引导下平面内进针,注意穿刺过程中避免损伤位于胸小肌深面的胸外侧动脉,到达T2-3肋骨水平的胸小肌/前锯肌间隙后,给予0.35%罗哌卡因10ml。

04、后入路肩胛上神经阻滞
超声引导下肩胛上神经阻滞,需要识别的解剖结果包括:斜方肌、冈上肌、肩胛上神经、肩胛上动脉、肩胛上横韧带、肩胛冈。
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1.体位及超声探头摆放

  • 患者取坐卧/侧卧位,坐位可嘱患者将患肢的手放在对侧大腿,尽可能让肩关节外展。
  • 选择高频线阵探头,平行肩胛冈置于斜方肌上。

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2.超声扫查手法及经典超声图像超声探头从内侧向外侧扫描,找到连续骨质肩胛骨的超声图像,探头继续往外侧移动,找到“骨质缺口”即为“肩胛上切迹”,打开color寻找“肩胛上动脉”,肩胛上神经位于动脉内侧,神经刺激仪可引出冈上肌的抽动。若肩胛上动脉显示不清,可以通过寻找肩胛上切迹上的“肩胛上横韧带”,在韧带深面给药。


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3.穿刺路径及用药找到肩胛上神经或肩胛上横韧带后,固定探头,由于外侧有肩峰阻挡,可采用平面外进针的方法,要求连续追针尖的手法熟练;若采用平面内进针,一般由内侧往外侧进针。若肩胛上动脉不明显,找到肩胛上横韧带,当针尖突破韧带有落空感后,给予0.35%罗哌卡因5-10ml。

05、实战应用

患者女,68岁,入院诊断:左肱骨近端粉碎性骨折,合并肋骨骨折,拟行:左肱骨近端粉碎骨折切开复位内固定术。肱骨近端X光片及CT三维重建如下:
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入室后开放静脉通路,常规心监吸氧。由于患者合并肋骨骨折,自述不敢咳嗽,老年女性患者,尽量避免半膈麻痹导致的肺功能打击,经再三考虑,最后敲定的区域阻滞方案为:锁骨下臂丛神经阻滞(喙突旁入路)+肋间臂神经阻滞(PECS 入路)+肩胛上神经阻滞(后入路)。用药方案:0.35%罗哌卡因锁骨下臂丛阻滞20ml,肋间臂神经阻滞10ml,肩胛上神经阻滞5ml。阻滞20min后手术区域感觉消失,镇痛效果满意,静脉泵注右美托咪啶镇静下顺利完成手术,安返病房。

06、总结
  • 肱骨近端骨折切口通常在肋间臂神经的支配区,完善镇痛的方法有很多,例如切口局麻、加深镇静镇痛等。
  • 肱骨近端骨折需要重点阻滞的神经包括:腋神经、桡神经、肩胛上神经、肋间臂神经,切口靠近锁骨还需要单独行锁骨上神经阻滞。
  • 锁骨下臂丛神经阻滞入路三种:喙突旁入路、肋锁间隙入路、锁骨后入路,其中喙突旁入路最为常用。
  • 锁骨下臂丛神经阻滞和肋间臂神经阻滞可通过同一穿刺口完成。

作者简介


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参考文献

[1]Plath JE, Kerschbaum C, Seebauer T, et al. Locking nail versus locking plate for proximal humeral fracture fixation in anelderly population: a prospective randomised controlled trial[J].BMC Musculoskelet Disord, 2019, 20(1):20.
[2]Iordens GI, Mahabier KC, Buisman FE, et al. The reliabilityand reproducibility of the Hertel classification for comminuted proximal humeral fractures compared with the Neer classification[J]. J Orthop Sci, 2016, 21(5):596-602.

END

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楼主热帖
发表于 2024-12-29 09:52:54 来自手机 | 显示全部楼层
手术区离气道非常近,
一旦出现问题,就是灾难
所以,国外都是插管

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发表于 2024-12-29 20:29:26 来自手机 | 显示全部楼层
学习了

                               
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发表于 2024-12-30 22:38:03 来自手机 | 显示全部楼层
学习学习,具体的浓度,剂量

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发表于 2025-1-19 23:01:24 来自手机 | 显示全部楼层
千里奔袭只一战 发表于 2024-12-29 09:52
手术区离气道非常近,
一旦出现问题,就是灾难
所以,国外都是插管

感觉还是神经阻滞配合喉罩或者插管更好一些,不过这也是一种麻醉方案,肥胖病人还是要插管好些

                               
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发表于 2025-1-20 23:16:04 | 显示全部楼层
我大部分时候肋间臂用超声打不准,有时候切口靠内测切皮有点痛,加点局麻进去后就没事了

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发表于 2025-3-16 16:45:33 | 显示全部楼层
不错,学习了

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发表于 2025-4-13 21:55:18 来自手机 | 显示全部楼层
感谢分享,学习了

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