肺保护性通气时合适的PEEP值是多少？

糖糖不次糖 · 发表于 2024-12-24 19:41:07

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-12-24 19:43 编辑

以下文章来源于醉眼瞭望，作者李志冰

胸科手术的麻醉，我们都知道采用肺保护性通气策略（LPVS）可以减少术后肺部并发症，改善患者术后转归

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肺保护性通气策略的实现主要包括：小潮气量通气及允许性高碳酸血症、最佳呼气末正压（PEEP）、间断性肺复张和低吸入氧浓度等。

所谓的小潮气量通气，目前推荐双肺通气时6～8ml/kg（按理想体重计算），单肺通气时，一般设置6ml/kg。2019欧美多中心指南高级别推荐（BJA）建议急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者潮气量≤6ml/kg或尽量使吸气平台压不超过30～35cmH2O。（注：成人理想体重计算公式为：男性：IBW（kg）=52+1.9×［身高（cm）/2.54-60］；女性：IBW（kg）=49+1.7×［身高（cm）/2.54-60］）

PEEP是机械通气时呼吸机上设置的重要参数之一，不管是在自主呼吸还是在机械通气患者，在呼气末借助装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。PEEP可增加功能残气量，使肺泡在呼气末不易陷闭，减少肺内分流达到改善氧合和肺顺应性的目的。

对于PEEP，设置多少才算是最佳呢？

最佳PEEP时可达到以下目的：肺顺应性最好，萎陷的肺泡膨胀，氧分压最高，肺内分流最低及氧输送最多，而对心输出量影响最小。

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研究显示，在胸科手术患者单肺通气时采用个体化通气策略(iPROVE-OLV)后患者的短期呼吸系统并发症方面优于常规肺保护性通气（PEEP:4cmH2O）。此结果其实在预料之中，患者的个体化差异决定了通气压力的变化，也是治疗个体的依据。

个体化通气策略，仔细想想，应该是放之四海而皆准，或者说是标准答案，亦或者说是一句正确的废话。

如何去设置PEEP值呢，目前有9种方法。
①临床经验判断法
采用容量控制通气(VCV)时，加PEEP后气道压不升反降，则塌陷肺泡被打开，单位肺泡压力降低；压力控制通气(PCV)时，加PEEP后，潮气量不减反增，则说明此压力下更多肺泡被打开参与通气，达到最佳PEEP值。

②最佳氧合法
开始设置3~5cm H2O PEEP，根据氧合情况每次增加2-3cm H2O PEEP，在FiO2≤ 0.6时能满足PaO2≥ 60mmHg，PaO2/FiO2≥ 300mmHg的PEEP为最佳PEEP。

还有其他的方法，如压力-容积（P-V）曲线法、最佳静态肺顺应性（Cstat）法、肺部超声法、电阻抗断层扫描（EIT）法、最佳肺动态顺应性（Cdyn）法、肺超声滴定、最低驱动压力法等。

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肺超声滴定PEEP具有无创、便捷等优点，但是在一些手术（如心胸外科手术）中却不适用，一些特殊患者（如肥胖及皮下气肿患者）也不适用。EIT滴定PEEP无创且可以实时监测，但由于需要在胸前贴电极片以及额外的仪器，因此不适用于心胸外科手术。Cstat和最低驱动压力滴定PEEP具有无创、便捷、无需额外器械或仪器的优点，但是这两种方法并不能实时监测。Cdyn滴定PEEP要求麻醉机能够监测Cdyn，且对肺影响小的手术不适合采用此种方法，它的优点是无创、便捷、无需额外器械或仪器。

其实，PEEP更多是应用于ARDS的重症患者。研究来研究去，我们最终会发现用目前的技术为 ARDS 患者找到“最佳”的PEEP 是不可能的。在临床工作中我们需要更多的考量，选择更加务实的方案：
①选择一个安全的起始PEEP；
②考虑较高 PEEP 的危害，特别是血流动力学损害和过度膨胀；
③考虑更高 PEEP 的好处，特别是更好的氧合和减少肺不张。

总结来说，我们需要知道的是，预防性应用PEEP1~5cmH2O，维持肺膨胀，增加功能残气量；5~20cmH2O适用于升高氧浓度至60%仍不能使PaO2保持在60mmHg以上的患者；＞20cmH2O适用于治疗困难的低氧血症，对循环影响大，应注意使用时间。既然PEEP更多是应用于ARDS患者，那么在短短的1～2小时的胸科手术中，PEEP设置为5~6cmH2O是我们更多的选择。

END

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