气道应急管理方法进展（2024)

关关去闯关

以下文章来源于围术期医学论坛，作者李宏

气道管理的重要性

围术期气道管理的主要目的是维持氧供，紧急人工气道的开放和维护是挽救危重患者的主要方法。

然而，应急气道处理的难度大、压力大，主要体现在上气道问题的多样性与气道问题的急迫性。上气道往往个体差异较大，部分患者气道不规则、存在结构变异或位移，加之气道与消化道共用出口、软组织多、血管丰富，导致了气道问题的多样性。并且，几乎所有病情危重、生命垂危的患者都与呼吸功能衰竭相关。

安全的气道是生命的保障，然而，每位患者都可能存在困难气道的情况，这是每位麻醉医生都可能面临的问题。据有关统计，麻醉相关死亡病例中70%是由气道问题所致，主要为气道梗阻、困难气道和插管误入食管。Gene N. Peterson等研究分析了气道相关意外事件发生的时间段，其中麻醉诱导阶段发生率最高，达68%，其次是术中（15%）、拔管（12%）及麻醉恢复（5%）阶段。

困难气道管理重点

中华医学会麻醉学分会2017年《困难气道管理指南》将困难气道定义为经过专业训练的有5年以上临床经验的麻醉医生发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。同时，该指南指出困难气道的重点在于评估。

第一，充分的气道评估。

1.了解病史，之前有无困难气道的发生等。

2.体格检查，发现气道的病理及解剖异常。

3.对怀疑存在困难气道的患者进行超声、X线、CT和MRI等辅助检查。

第二，判断气道类型。

1.已预料的困难气道：保留自主呼吸，预防发生紧急气道。

2.未预料的困难气道：日常充分准备。

第三，根据气道类型选择麻醉诱导方式。

1.已预料的困难气道：清醒镇静表面麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞、局麻、建立外科气道等。

2.未预料的困难气道：全麻常规诱导或快速序贯诱导。

CICO

气道应急处理关键体现在“急”，即使一部分评估后的非困难气道也可能突发紧急情况，短时间内直接决定患者能否存活。

围术期气道管理的主要目的是维持氧供，但是许多特殊情况会妨碍麻醉医生建立并管理气道，其中最严重、危急的情况当属“插管失败，给氧失败”（CICO）。2011年英国困难气道协会调查显示，CICO发生率为1/50 000~1/12 500，根据Kheterpal报道大学三级医院53 041例麻醉中出现的CICO情况为4例。虽然其发生率低，但一旦发生可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。

困难气道管理方法进展

困难气道的处理的关键在于3个“第一时间”。1.面临突发紧急情况的第一时间能否迅速想到对应的处理方案。2.能否在第一时间选择正确的处理工具。

3.能否在第一时间“条件反射”使用选择的工具去执行方案。

困难气道常用处理方案分为无创和有创两种方案。其中无创通气方案包括支气管镜辅助清醒插管、视频喉镜、探条辅助气管插管、声门上（SAD）通气、经喉罩引导气管插管、使用管芯或换管器引导气管插管、单肺通气处理；有创通气方案包括经环甲膜穿刺喷射通气、经环甲膜穿刺通气、经环甲膜切开通气。

1.支气管镜下引导气管插管
2011年3月，英国皇家麻醉医师学会和困难气道协会的第4次国家调查项目（NAP4），英国气道管理中出现的严重并发症调查报告显示，麻醉科遇到气道问题的比例远高于重症和急诊，但死亡率最低；重症监护室病例在所有事故中所占的比例低于20%，但死亡率几乎占了一半；调查中发现反复出现的一个问题是气道检查或困难气道管理能否立即获得纤维支气管镜。由此可见，纤支镜引导的重要性与实用性。NAP4建议，麻醉科应在具备技术和设备的情况下进行清醒纤支镜插管；ICU应配备纤支镜，并随时可用，以便协助纤支镜引导气管插管/经皮气管切开术，检查气管插管/气管切开插管位置。在任何情况下都可能出现气道问题，配备即拿即用的设备对于降低不利结果风险至关重要。

2.视频喉镜下引导气管插管
近年来，由于我们对气道管理的重视，可视化技术被广泛应用于呼吸道管理中，其中以GlideScope为代表的分体式可视喉镜的出现，解决了传统间接硬质喉镜观察视野小、图像小和显露声门困难的缺点，尤其是处理困难气道时，既提高了插管的成功率，减少了插管的时间，又增加了口鼻端的安全距离。

3.探条辅助气管插管
在国际上广泛使用的探条有两个类别，分别是布吉探条与Frova插管导入器。Frova有一个中空的腔道，前端有两个侧孔可以用于通气；顶端封闭圆润，可以在插管时减少对声门部的损伤；Frova还可以选择配备加强芯，这个加强管芯可以用于提供额外的支撑力。

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