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[医学指南] 成人择期非心脏手术的术前评估：来自欧洲的2025最新指南

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本帖最后由糖糖不次糖于 2025-1-16 13:13 编辑

以下文章来源于古麻今醉网，作者长海医院麻醉学部

欧洲麻醉学与重症监护学会（ESAIC）于2018年发布关于成人择期非心脏手术术前评估指南，2025年1月Eur J Anaesthesiol刊发该指南的最新修订版。该指南聚焦于术前评估的关键方面，为麻醉医师提供了基于最新证据的实用建议，旨在优化患者围手术期管理，降低术后并发症风险。其内容涵盖组织管理、临床评估、风险优化及计划制定等多方面，涉及术前麻醉评估时机、多学科协作、心血管及气道评估、肾功能和凝血功能评估、特殊患者群体管理以及新型药物使用等多个关键领域。

该指南通过综合运用循证医学方法，对相关研究进行系统评价，该指南为临床决策提供了可靠依据，有助于提升术前评估的质量和效率，确保患者在手术过程中的安全与舒适。无论是麻醉医师、外科医师，还是其他相关医疗人员，都能从中获取宝贵的指导，以更好地应对日常临床工作中的挑战，为患者提供高质量的医疗服务。

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一、术前麻醉评估应何时及如何进行？
推荐进行早期的门诊术前麻醉评估，以降低手术当天的取消率和住院时长。（1C）

推荐将远程医疗和标准化问卷用作术前麻醉评估的一部分，以提高患者获取术前麻醉照护的便利性和满意度。（1B）

建议在手术日前进行术前评估，最好在术前30天内。建议在术前48小时内由主管麻醉医师进行一次全面更新的复查。（CPS）

建议尽早进行术前评估，但对于高风险患者，应在择期手术前30天内进行，以允许患者进行术前优化和体能改善。

二、术前专科会诊如何进行？
如患者潜在病情可以改善，建议转诊至专科医师（如心脏病专家、呼吸科专家、过敏症专家等）进行准确诊断，并制定实现这一目标的时间安排和治疗方案。只有完成这一过程，患者达到“优化”状态后，麻醉医师才能做出风险预测/估计。[临床实践声明（CPS）]
如有需要，应由经验丰富的麻醉医师协调涉及多学科团队讨论的术前评估。（CPS）

三、术前可使用哪些工具评估心血管系统？
建议在术前患者风险分层中使用改良心脏风险指数（RCRI）评分。（2C）

对高风险（RCRI＞2）且接受高风险手术的患者，建议使用利钠肽作为生物标志物。（2C）

不建议在医疗决策前将代谢当量（METs）作为患者功能状态的主观衡量指标。术前患者主观估计的METs与运动应激测试测量的METs相关性不佳。但在特定个体中，术前评估患者主观估计的METs仍被用作术前一般情况的替代指标。（1A）建议在高风险患者接受高风险手术时，联合使用利钠肽和杜克活动状态指数问卷来评估心脏储备。（1C）

建议高危患者在手术前完成世界卫生组织残疾评估表2.0（WHO Disability Assessment Schedule 2.0），这有助于向患者告知术后病残风险。（1C）

四、术前评估是否应常规行心肺床旁超声？
对在紧急或急诊手术前存在心血管合并症的患者，建议由训练有素的麻醉医师进行心脏和肺部的床旁聚焦超声检查，以排查显著的心脏异常，请心内科会诊并启动更全面的心血管监测，但不应因此延误手术。（2B）

目前尚无有力证据表明，对有或无明确慢性心力衰竭或冠状动脉疾病的患者，在接受择期高风险手术前进行床旁聚焦心脏超声检查能够降低术后并发症的发生率。（2B）

五、是否应对所有疑似COVID-19感染的患者进行筛查？
建议仅对有症状的患者进行术前抗原检测（检测SARS-CoV-2病毒表面的特定蛋白质）。（1C）

建议不要将胸部CT作为无症状患者诊断SARS-CoV-2的筛查工具。（1C）

对既往有临床-放射学确诊的SARS-CoV-2感染且曾入住ICU或高依赖病房的患者，建议接受更广泛的心肺术前评估（超声心动图、胸部CT、心肺运动试验（CPET））。（CPS）

六、气道评估如何进行？
建议在任何操作前评估患者气道。（1C）

建议进行多项检测，以提高术前气道评估的阳性预测值和阴性预测值。（1A）

建议使用最少的气道评估检测组合，具体检测项目因患者特定基础病理情况而异。（2C）

除解剖学检测外，最少的气道评估检测组合还应包括生理评估、环境评估、设备评估以及个人和团队的专业技能评估。（1C）

在推荐是否需为气道评估进行器械检测（如超声）前，尚需更多证据。（CPS）

对预测或曾有困难气道经历的患者，建议充分告知患者并获取其对特定操作（如清醒插管）的同意，如其未来需进行气道操作应向其提供警示表单。（1C）

七、肾功能不全的患者术前应接受何种检查？
对明确患有慢性肾脏病（CKD）的患者，建议在术前定量测定肾小球滤过率（eGFR）和尿蛋白水平，以针对术后急性肾损伤（AKI）和CKD恶化进行风险分层。（1C）

建议考虑将NT-ProBNP与eGFR相结合，以获取更多有关术后AKI和CKD恶化的风险分层信息。（2C）

八、获得性/原发性凝血功能障碍的患者，术前如何调整？
如拟行择期手术，建议权衡围手术期抗血栓治疗的持续时间与手术出血风险、患者相关因素以及特定的抗血栓药物。（2C）

建议在择期经皮介入术后6个月内继续抗血小板治疗，在紧急冠状动脉介入术后12个月内继续抗血小板治疗。对于药物涂层球囊血管成形术，双重抗血小板治疗的时长从最少1个月到最多12个月不等，具体根据疾病状态（稳定与不稳定、慢性与急性）、阻塞血管直径、是否存在支架内再狭窄、狭窄支架的类型以及出血风险等因素。（1C）

在紧急/限期手术前，建议根据抗血小板药物的药代动力学特征、逆转剂可用性、患者肾功能以及发生大出血的可能性来管理抗凝药物。（1A）

建议在评估是否停用抗凝或抗血小板治疗时，应平衡出血风险与血栓风险。（2C）

建议对既往有经皮冠状动脉介入治疗的患者，仔细进行风险-获益评估以管理围手术期抗血小板治疗。（2C）

建议接受神经丛阻滞（NCS）的患者在术前评估时，应包括一项针对患者及其护理人员的关于围手术期抗血栓治疗处理的教育计划。（2C）

建议对患有肝硬化且有显著凝血障碍以及在使用氨甲环酸出现高凝状态的患者，通过血栓弹力测定和血栓弹力图进行围手术期凝血状态评估。（2C）

对血友病患者，应采用药代动力学指导的治疗而非基于实际体重指导的治疗，以确保在围手术期达到预先设定的凝血因子范围的最佳效果。（2B）

建议对患有血友病、血管性血友病和凝血因子X缺乏症的患者，采用多学科方法进行管理。（1C）

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图1 非心脏手术患者术前口服抗凝药的管理

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图2 接受双重抗血小板治疗的药物调整策略
九、拟行低风险手术但术后并发症风险较高的患者，术前如何评估？

建议将衰弱测试作为预测术后结局的有效工具，特别是用于评估谵妄风险。（1C）

如术前麻醉体格检查揭示存在衰弱表型，建议使用临床衰弱量表。如有可能，应请老年病专家进行评估，以通过推迟手术（时间敏感型或择期手术）来改善认知、营养和共病状况。（1C）推荐使用临床衰弱量表，因其具有较高的可行性和预测价值。（1C）

十、对术后并发症风险较高（呼吸、心血管方面）的患者，如何进行预康复（包括体能训练、营养支持）？

应在非心脏手术患者中明确预康复的作用。（2B）

对拟行非心脏手术的患者，术前应考虑给予营养支持。（2C）

十一、既往有心脏病且接受择期大手术的患者，术后是否应常规入住ICU？

对患有稳定性心脏疾病且接受择期大手术的患者，不建议常规入住ICU。在多学科评估风险效益比后，此类患者选择性入住ICU可能更为适宜。（1C）

十二、使用GLP-1RA或SGLT2i药物的患者，如何进行术前调整或围手术期管理？

若GLP-1RA以每周注射的方式给药，考虑到其较长的半衰期，建议在需要镇静/麻醉的择期手术前至少1周停用。若GLP-1RA用于肥胖症治疗，则建议停用2周（3个半衰期）。（CPS）

若药物以每日口服或皮下注射的方式给药，建议在手术当日停用。（CPS）

尽管遵循了常规的手术禁食时间，目前尚无证据表明在术前1周停用GLP-1RA能够消除延迟胃排空的风险。（CPS）

建议在手术前24小时鼓励患者清流饮食。（CPS）

即使没有胃肠道症状，所有使用GLP-1RA的患者均应被视为存在饱胃风险。（CPS）

如可能，应进行胃超声检查。若超声发现胃内容物且被认为存在误吸高风险，在行镇静/全身麻醉前应向患者告知此风险。（CPS）

若手术紧急以致无法推迟，建议采用快速顺序诱导/插管进行气管内插管。（CPS）

择期手术前3至4天应停用SGLT2i，以降低正常血糖性糖尿病酮症酸中毒的风险。（CPS）

使用SGLT2i药物的患者应在手术前约2小时进食清饮以保持正常的水摄入。（CPS）

对此类患者，应考虑正常血糖性糖尿病酮症酸中毒的可能性，血β-羟丁酸（BOHB）

是有效的确认性检测。（CPS）若使用SGLT2i药物的患者未能及时停药，如拟接受内镜检查且完成了肠道准备，可能导致脱水从而增加酮体水平，应在患者出院前充分补液。（CPS）

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图3 使用GLP-1RA药物患者的术前管理

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图4 患者和GLP-1RA剂型对术前药物调整的影响

麻海新知·述评

该指南涵盖了术前评估的多个关键方面，从组织管理到临床评估，再到优化和规划，形成了一个完整的体系。这种全面性有助于麻醉医师在术前对患者进行全方位的评估，避免遗漏重要信息，为制定精准的麻醉方案奠定了坚实基础。例如，在组织管理方面，明确了术前麻醉评估的时机，建议早期进行门诊评估，这不仅有助于减少手术当日的取消率，还能缩短住院时间，优化医疗资源的利用。同时，推荐将远程医疗和标准化问卷纳入评估流程，这在当今数字化医疗的大趋势下，显得尤为及时和重要，可提高患者对麻醉前护理的可及性和满意度。

指南中多次提及多学科团队（MDT）在术前评估中的重要性，这与现代医疗模式的发展趋势高度契合。在临床实践中，手术患者往往合并多种基础疾病，仅靠麻醉科医师的单一评估难以全面把握患者的病情和风险。通过MDT协作，麻醉医师可与心内科、呼吸内科、内分泌科等多个学科的专家共同讨论患者的病情，制定个体化的治疗方案。如在处理心血管风险评估时，指南建议根据患者的具体情况决定是否需要心内科会诊，这有助于综合考虑患者的心脏功能、药物治疗等因素，从而更准确地评估手术风险，为患者提供更安全的围手术期管理。

指南推荐使用修订的心脏风险指数（RCRI）评分进行风险分层，并结合利钠肽等生物标志物以及Duke活动状态指数问卷评估心脏储备功能。这一系列评估工具的综合应用，有助于更精准地识别心血管高风险患者，提前采取干预措施，降低手术中心血管并发症的发生率。在实际临床工作中，我们常常遇到一些老年患者，其心血管功能储备较差，通过这些精细化的评估手段，能更好地预测其在手术应激下的心脏耐受性，从而调整麻醉策略，确保患者安全度过围手术期。

指南强调了气道评估的重要性，并提出应采用多维度的评估方法，包括解剖学、生理学、环境等因素。同时，建议根据患者的具体情况选择合适的评估测试，并进行综合判断。这对于预防困难气道的发生、确保气道管理的安全性具有重要意义。在临床实践中，不同患者的气道情况复杂多样，如肥胖患者、颈部手术史患者等，通过全面细致的气道评估，可提前制定应急预案，选择合适的气道管理工具和技术，避免因气道问题导致的严重并发症。

指南关注到预康复在改善患者术后结局中的潜力，建议对高风险患者进行预康复治疗，包括物理治疗和营养支持等。通过术前的预康复干预，可提高患者的身体机能和储备能力，降低术后并发症的发生率，促进患者的快速康复。例如，对于一些拟行大型腹部手术的患者，术前进行呼吸功能锻炼和营养支持，可显著改善其术后呼吸功能和营养状况，减少肺部并发症的发生，缩短住院时间。

指南对术后入住ICU的决策提出了基于风险效益比的评估建议，不推荐常规入住，而是强调根据患者的具体情况进行选择性入住。这有助于合理分配医疗资源，避免过度医疗，同时确保真正需要ICU监护的患者得到及时有效的治疗。在实际工作中，我们需要综合考虑患者的手术类型、基础疾病、术中情况等多方面因素，准确判断患者的术后风险，制定个体化的术后管理方案。

指南采取聚焦于特定问题的方式制定，这对临床麻醉医师极具友好性和针对性。在临床实践中，面对纷繁复杂的患者情况，麻醉医师需要快速、准确地获取关键信息并做出决策。该指南通过明确的特定问题导向，如在心血管评估中聚焦于如何有效评估心脏风险，为麻醉医师提供了清晰的思路和方法。例如，在讨论心血管系统术前评估工具时，明确指出RCRI评分的使用建议，以及在特定情况下结合利钠肽和Duke活动状态指数问卷的综合评估方法，使麻醉医师能够有针对性地进行检查和评估，避免了在众多评估手段中不知所措，从而提高了术前评估的效率和准确性，更有效地指导临床实践。

与以往相比，本指南内容更加具体客观。以气道评估为例，过去的指南可能只是简单提及气道评估的重要性，但本指南详细阐述了多维度评估方法，包括解剖学、生理学、环境等多方面因素，并明确指出针对不同情况应采用的具体测试，如针对困难直接喉镜检查预测的最小测试集包括气道病史、切牙间距和上唇咬试验等，同时对不同气道管理技术（如面罩通气、视频喉镜、喉罩置入等）的困难预测测试也有具体建议。这种具体性使得麻醉医师在实际操作中有了明确的标准和依据，而不是仅凭模糊的概念进行判断。再如，对于新型药物围手术期管理，指南详细规定了GLP -1RA和SGLT2i在不同用药频率下的停药时间和相应的围手术期处理措施，如GLP-1RA每周注射时，考虑其长半衰期，建议至少在手术前1周暂停（用于肥胖治疗时则建议2周），若为每日口服或皮下给药，则在手术当日停药，并对患者围手术期饮食管理等也给出了具体建议。这些具体而客观的内容，基于现有证据，使指南更具可信度和权威性，为临床麻醉工作提供了更可靠的指导。

尽管该指南为术前评估提供了丰富的指导，但仍存在一些局限性。例如，部分推荐基于低质量证据，需要更多高质量研究来进一步验证。在临床实践中，我们应结合自身经验和患者的具体情况，灵活运用指南的建议。

综上所述，ESAIC发布的这份指南为成人择期非心脏手术的术前评估提供了全面、系统且具有前瞻性的指导。其聚焦特定问题的方式和具体客观的内容，使其在临床实践中更具实用性和权威性。在临床实践中，我们应充分认识到其重要性，积极应用指南的建议，不断优化术前评估流程，提高麻醉质量，为患者的手术安全和术后康复保驾护航。同时，也期待在未来的研究和实践中，不断完善和发展术前评估的理念和方法，以适应不断变化的临床需求。

编译：张焱琳评述：薄禄龙

原始文献：

Lamperti M, Romero CS, Guarracino F, et al. Preoperative assessment of adults undergoing elective noncardiac surgery: Updated guidelines from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. Eur J Anaesthesiol. 2025;42(1):1-35. doi: 10.1097/EJA.0000000000002069.

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