重症视角 | D-二聚体的深度解读

关关去闯关 · 发表于 4 小时前

重症基础：D-二聚体

重症医学
随着人们对于血栓认识的不断加深，D-二聚体(D-Dimer)已作为临床实验室用于血栓排除最常用的检测项目。然而，这仅仅是对D-二聚体的初级解读，现在很多学者针对D-二聚体本身及与疾病相关性的研究，又赋予了D-二聚体更为丰富的意义。

什么是D-二聚体
D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII 交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。通俗来讲，D-二聚体就是血凝块降解的产物，主要反映纤维蛋白溶解功能。

D-二聚体形成过程
D-二聚体是纤维蛋白（俗称：血凝块）的降解产物，其在人体的合成途径如图1所示。

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D-二聚体特点1、D-二聚体升高，代表体内凝血系统及纤溶系统的激活，该过程表现出高转化状态。D-二聚体阴性，可以用于血栓排除(最核心的临床价值);2、D-二聚体的半衰期为7-8h，并且在血栓形成后2h即可被检测到。3、D-二聚体在离体后的血样中，至少能稳定24-48h，使得体外检测的D-二聚体含量可以准确反映体内D-二聚体水平。4、D-二聚体的方法学都是基于抗原-抗体反应。
正常范围：
ELISA检测：<500 ng/mL（FEU）或<250 ng/mL（DDU）。
升高的意义：
提示近期或持续的血管内凝血及纤维蛋白溶解过程。
D-Dimer是纤维蛋白降解产物（FDPs）中最广泛研究且经过验证的指标。

D‑二聚体用于VTE诊断年龄校正的cut‑off值
D‑二聚体排除VTE 的阴性预测值很高，故其cut‑off值的确定至关重要。血浆D‑二聚体水平随年龄增加而逐渐增高，多项研究表明，与固定的cut‑off值相比，年龄校正的cut‑off值可显著提高50岁以上VTE患者的阴性排除效率。2019年欧洲心脏病学会（ESC）肺栓塞指南建议50岁以上中、低度临床可能性患者，应采用年龄校正的cut‑off值（年龄×10 μg/L FEU）。例如年龄72岁，适用的cut‑off值为720 μg/L FEU。
推荐意见：对于年龄50 岁以上的低度VTE临床可能性患者，应采用年龄校正的cut‑off 值（年龄×10 μg/L FEU），低于cut‑off 值者为阴性（推荐）
高D-Dimer的原因
D-Dimer升高提示凝血系统激活和纤维蛋白溶解，其原因如下：
1. 血栓栓塞（Thromboembolism）
动脉血栓：心肌梗死、卒中、急性肢体缺血、心内血栓。
静脉血栓：深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）。
2. 弥散性血管内凝血（DIC）
血管内血栓形成和纤维蛋白溶解。
3. 炎症
COVID-19：高凝状态和炎症反应。
其他感染和脓毒症：急性炎症反应和凝血途径激活。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
4. 手术或创伤
组织缺血或坏死。
5. 肝病
FDPs清除减少。
6. 肾病
可能包括肾静脉血栓和肾病综合征。
7. 血管相关疾病
血管畸形、镰状细胞病血管闭塞。
8. 恶性肿瘤
血管异常、癌症促凝物质、微血管血栓形成。
9. 溶栓治疗
纤维蛋白分解。
10. 妊娠及相关并发症
正常妊娠：凝血系统生理性改变。
子痫前期及子痫：微血管血栓和纤维蛋白沉积。

快速记忆法
记忆口诀：
“血栓炎手肝肾，孕肿溶纤炎”
血栓：动脉（心梗、卒中）、静脉（DVT、PE）、DIC。
炎症：COVID-19、脓毒症、ARDS。
手术或创伤：组织坏死
肝肾疾病：肝功能异常、肾病综合征。
妊娠：正常妊娠、子痫。
肿瘤：恶性肿瘤促凝状态。
溶纤：溶栓治疗导致的纤维蛋白分解。

高效总结：
D-Dimer升高 = 凝血激活 + 纤维蛋白溶解。
用于血栓排除（DVT、PE）、凝血紊乱评估（DIC）、炎症状态监测（COVID-19）。
D-Dimer的临床应用
深静脉血栓（DVT）评估。
肺栓塞（PE）诊断辅助。
弥散性血管内凝血（DIC）的诊断和管理。
原发性纤维蛋白溶解性疾病的评估。
COVID-19患者的预后评估。
D-dimer动态监测预测VTE形成
D-二聚体对复发性VTE具有预测作用。D-二聚体阴性患者3个月的复发率为0。如果随访过程中，D-二聚体再次升高，则VTE复发的风险可显著增加。D-dimer在体内半衰期7-8小时的特点让D-dimer动态监测预测静脉血栓栓塞风险成为可能。对于一过性高凝状态或微血栓形成，D-dimer会在轻度升高后迅速下降，理论上24小时内，生成的D-dimer经历3-4个半衰期，可以下降50%-90%。但当体内持续有新发血栓形成，体内的D-dimer会持续升高，呈现“几”字型升高曲线。
因此，对于特定的病人，尤其是急重症、外科术后患者，若出现D-dimer水平快速增高的表现，要警惕血栓形成的可能，同时要注意急性炎症反应。
（1）D‑二聚体可用于评估口服抗凝药治疗患者的预后（推荐）；
（2）D‑二聚体可用于判断VTE患者是否需要延长抗凝及是否需要恢复抗凝（推荐）。
（3）临床低度可能性患者D‑二聚体阴性可以排除急性主动脉夹层（AAD）；而临床高度可能性患者，应直接进行CT血管造影，D‑二聚体结果阴性不能排除AAD（推荐）；
（4）D‑二聚体升高可用于AAD 的辅助诊断，与其他检查联合用于胸痛患者的鉴别诊断和指导下一步诊疗（弱推荐）。

出处：重症医学

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