麻案精析 | 全麻腹腔镜手术患者肺复张时发生心搏骤停：细数心脏里的各种反射

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以下文章来源于古麻今醉网 ，作者古麻今醉

85%-100%的接受气管插管全身麻醉患者，会受肺不张影响。研究表明，全身麻醉仅5分钟后就可能出现肺不张。肺不张形成的四个主要原因包括纤毛运动障碍、肺泡氧浓度增加、叹气/深呼吸消失以及肺泡表面活性物质减少。通过肺复张操作使塌陷的肺复张，可改善肺泡气体交换和动脉氧合，降低与术后肺部并发症相关的病残率和死亡率。对没有心血管功能异常的患者，肺复张操作被认为是安全的，并且是腹腔镜手术全身麻醉结束前的标准操作。

2024年12月，来自丹麦霍森斯霍森斯地区医院麻醉科的住院医师M. C. Larsen在Anaesthesia Reports报告了一例无心血管疾病史的女性在择期腹腔镜胆囊切除术中因肺复张操作继发心搏骤停的病例。

病例报告

一名67岁女性，因胆囊息肉1年内多次因上腹部疼痛入院，计划择期行腹腔镜胆囊切除术。患者身高170cm，体重65kg。ASAI级，无常规用药史。患者有吸烟史，40年前已戒烟，无饮酒史。患者13年前因乳腺癌接受肿瘤切除术、腋窝清扫术、化疗和放疗。在胆囊切除术时，乳腺癌治疗后无残留症状或复发。

术中行标准监测，包括三导联心电图、无创血压测量（NIBP）和脉搏血氧饱和度监测。使用四个成串刺激（TOF）监测评估神经肌肉阻滞情况。患者术前观察指标为：NIBP160/90mmHg，心率96次/分钟，氧饱和度97%。麻醉采用丙泊酚和瑞芬太尼全凭静脉麻醉诱导和维持。使用罗库溴铵和140mg丙泊酚单次注射辅助气管插管。由于血压缓慢持续下降，30分钟后开始持续输注去氧肾上腺素。手术期间，建立12mmHg的气腹，在缝合穿刺孔前停止。手术过程中，患者先取头高脚低位，直到胆囊切除后改为平卧位。手术按计划进行，总手术时间为83分钟。

在麻醉终止前，按照科室指南进行肺复张操作，气道峰压为35cmH₂O，持续20秒。复张操作后，患者立即出现严重心动过缓，并迅速发展为心搏骤停。手术团队立即开始心肺复苏（CPR），随即启动院内心搏骤停呼叫，负责患者麻醉的上级医师被召集到手术室。在CPR期间，在胸部放置自动体外除颤器电极片。第一轮CPR后分析心脏节律，可观察到电活动，心率为75-80次/分钟。患者于2至3分钟内恢复自主循环。

患者麻醉苏醒过程顺利，并安全拔除气管导管。术后，患者被转至重症监护病房进行进一步检查和观察。术后患者情况稳定，生命体征无异常，无胸痛。在心搏骤停后1.5h和6h，抽血检测肌钙蛋白T，并行12导联心电图检查。事件发生后肌钙蛋白T为16ng/L，该值在6h后保持不变。两次12导联心电图均显示窦性心律，心率分别为67次/分钟和81次/分钟，电轴正常，传导正常，QRS波群窄，无T波异常。患者随后被转至心内科进一步观察，经过24h心电监测且无异常后出院。

病例讨论

作者描述了一例在全身麻醉下肺复张操作后发生严重心动过缓导致心搏骤停的事件。由于患者术前无心血管疾病，术后也未观察到异常，故认为心搏骤停是由肺复张操作诱发。复张操作可能通过过度拉伸外周气道刺激迷走神经，而胸腔内压的增加导致前负荷降低。这些事件可触发心脏内在反射，如贝佐尔德-亚里施反射（Bezold-Jarisch reflex）、反向本布里奇反射（“Reverse” Bainbridge Reflexes）和起搏细胞牵张反射（pacemaker stretch reflex），从而影响心律。贝佐尔德-亚里施反射由心室机械感受器触发，增加副交感神经活动，导致心动过缓和外周阻力降低。反向本布里奇反射也通过检测心房牵张减少导致心动过缓，这会向脑干发出信号增加副交感神经输出。起搏细胞牵张反射涉及窦房结，根据起搏细胞的机械牵张调整心率，牵张增加时心率升高，牵张减少时导致心动过缓。

除复张操作外，该病例中还有几个因素可能导致静脉回流受损和/或心动过缓。与开腹手术相比，腹腔镜手术因气腹增加胸腔内压力。虽然腹腔内压力增加会影响静脉回流，但在复张操作前气腹已停止，因此在心动过缓发生时不太可能影响静脉回流。另一个可能导致静脉回流受损的因素是血容量不足。患者在手术前3h饮用两杯液体，手术期间输注600ml液体，无失血情况。因此，估计手术期间的液体需求量约为2ml/kg/h，因此血容量不足不太可能是心动过缓的原因。患者使用瑞芬太尼麻醉，瑞芬太尼可引起心动过缓。在心搏骤停时，患者已接受瑞芬太尼约1h，心率稳定在65-75次/分钟。虽然丙泊酚在诱导时可引起心动过缓，但在持续输注时通常与心动过缓无关。在手术过程中或心肺复苏期间未使用神经肌肉阻滞逆转剂或抗胆碱能药物。

总之，由于上述机制导致心率严重降低甚至心脏停搏是可能的，但极为罕见。尽管罕见，但已有多个病例报告表明，在脊髓麻醉期间心脏停搏可能通过上述讨论提及的机制发生。而本病例是首例关于腹腔镜手术中肺复张操作后心搏骤停的报告。

麻案精析的评述

本病例呈现了一例67岁女性在全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术期间，于肺复张操作后突发严重心动过缓并进展至心搏骤停的情形，这一罕见且危急事件对临床麻醉工作极具警示意义。

一、临床关键要点剖析

1.麻醉管理深度的反思

病例中未提及麻醉深度监测手段，这可能是麻醉管理中的一大缺失。麻醉深度与心脏自主神经调节密切相关，适宜的麻醉深度是维持循环稳定的重要保障。建议常规采用脑电双频指数（BIS）、状态熵（SE）或Narcotrend监测等技术，实时监控麻醉深度，确保其维持在既能保证手术顺利进行又能减少对循环系统不良影响的范围。

2.肺复张操作的审慎考量

尽管遵循科室指南执行操作，仍引发心搏骤停，这提示现行标准操作流程可能未充分顾及患者个体差异。对于高龄、合并心肺基础疾病或心肺功能储备较差的患者，在进行肺复张操作前，应综合评估患者术前肺功能（如肺顺应性、功能残气量等）、心血管功能状态（如心输出量、心脏射血分数等），依据评估结果对复张压力、时间等参数进行精细化、个体化调整，避免因统一标准操作而诱发严重并发症。

当前临床上缺乏有效预测肺复张操作相关心血管并发症的指标和方法。未来研究应着重探索可用于术前评估的相关指标，如心脏自主神经功能检测指标（心率变异性等），构建风险预测模型，筛选高危患者，提前制定针对性防范措施。在操作前，确保急救药物（如阿托品、肾上腺素等）和设备（除颤仪等）处于随时可用状态，并制定详细的应急预案，以便在紧急情况发生时能迅速、有序地开展抢救工作。

3.心肺复苏实施的经验教训

手术团队在事件发生后迅速启动心肺复苏值得肯定，但仍存在可改进之处。例如，术中患者体位（如腹腔镜手术的特殊体位）可能对心肺复苏时的胸外按压效果产生影响，按压位置、深度和频率的准确性难以保证。应通过模拟演练、团队培训等方式，优化手术团队与麻醉团队在紧急情况下的协作模式，提高胸外按压质量，同时确保气道管理、药物注射等其他急救措施能高效协同进行。

患者成功恢复自主循环后，其心脏功能和全身状况仍面临诸多潜在风险。除文中提及的对心肌损伤标志物和心电图的监测外，还应密切关注患者血流动力学变化、重要脏器灌注情况（如尿量、乳酸水平等），并制定全面的复苏后管理方案，涵盖液体管理、心血管活性药物支持、呼吸功能维护、脑保护以及预防感染等多方面措施，确保患者平稳度过复苏后阶段。

二、心血管相关反射的要点回顾

心血管反射是调节和调节心脏功能和血管张力的神经反馈回路。它们由传入（感觉）、中枢神经系统延髓的整合和传出（运动）组成。表1列出了主要的心血管反射。动脉压力感受器反射是一种主要的稳态机制，可将动脉血压维持在狭窄的范围内。它根据位于主动脉弓和颈动脉窦的高压牵张受体的反馈，通过调整循环来实现此功能。Bezold-Jarisch 反射抑制交感神经流出到血管和心脏，这些变化是由位于心室壁的机械敏感和化学敏感受体介导（图1）。

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有两点明确因素会导致回心血容量减少：气腹终止后，腹部血管床因压力消除而扩张，会出现有效循环血容量相对不足，回心血容量减少；同时膨肺加压导致胸腔的压力增大，回心血容量进一步减少。若是液体量补充不足及头高足低体位，回心血容量会更少。
及时补液及应用血管收缩药物，会有效增加回心血容量，继而减少心脏不良反射的发生。