病例报道｜视神经脊髓炎老年患者膀胱结石手术麻醉管理一例

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以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者李蕊桢,杨峻岭

视神经脊髓炎老年患者膀胱结石手术麻醉管理一例

李蕊桢 杨峻岭

鄂尔多斯市中心医院麻醉科

通信作者：杨峻岭

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患者，女，68岁，160 cm，57 kg，ASA Ⅳ级。因“尿频、尿急、尿痛5 d”入院。16年前突发双眼视力进行性下降，伴眼干涩，以“视神经炎”进行对症治疗。患者反复发作性视力下降，伴下肢麻木，麻木逐渐扩展至腹部、上肢。2015年3月于北京协和医院查抗核抗体普及免疫组化后确诊为视神经脊髓炎（neuromyelitis optica， NMO）合并干燥综合征。近1年四肢的痛性痉挛频繁发作。患者每日口服甲泼尼龙15 mg，硫唑嘌呤50 mg，卡马西平0.1 g。口服药物服用至术日晨。2年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，口服抗生素抗炎、对症支持治疗后好转，5 d前上述症状复发并较前加重来院就诊。入院体格检查：HR 69次/分，BP 143/78 mmHg， Mallampati Ⅱ级。双肺听诊呼吸音粗，无咳嗽、咳痰。右眼几乎失明、左眼保留光感。患者双下肢肌力4级，左上肢肌力4级，右上肢肌力5级。T3—T8痛觉过敏，T8以下痛觉减退。衰弱表型评分5分，提示衰弱。尿路平片示膀胱结石。胸部X线片示慢性支气管炎改变，两肺钙化灶。ECG未见异常。入院诊断：（1）膀胱结石；（2）NMO合并干燥综合征。拟在全麻下行“经尿道膀胱镜膀胱超声碎石取石术”。

入室后监测生命体征，HR 66次/分，左侧桡动脉穿刺置管监测BP 152/80 mmHg，SpO2 95%。静脉滴注氢化可的松100 mg后开始麻醉诱导，静注咪达唑仑2 mg、环泊酚20 mg和舒芬太尼20 μg。充分氧合后成功置入4.0#喉罩，插入喉罩过程中无呛咳，听诊双肺呼吸音对称，通气过程无漏气后固定喉罩，行机械通气，氧流量2 L/min，FiO2 50%，VT 360 ml，RR 12次/分，I∶E 1∶2，维持气道压12～15 cmH2O，PETCO2 35～45 mmHg。麻醉维持：持续泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1和丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1。麻醉诱导给药后BP由150/80 mmHg降至70/43 mmHg，HR 61次/分，立即静注麻黄碱6 mg，并加快液体输注，血压回升不明显再次静注麻黄碱6 mg，同时减慢麻醉维持药物泵注速度，瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1，丙泊酚4 mg·kg-1·h-1，BP 101/55 mmHg，逐渐稳定。术中当BP降低幅度大于基础值的20%，静注麻黄碱6 mg。术毕前30 min静注帕瑞昔布钠40 mg预防术后痛觉过敏。手术时间40 min，麻醉时间60 min。术中未出血，共输注晶体液700 ml，麻黄碱总用量24 mg。停止给药后7 min，患者自主呼吸恢复、自然睁眼，对口头指令有反应、VT>300 ml， 口腔吸引后拔除喉罩。患者能自主对答，未诉伤口疼痛，PACU观察约30 min后返回病房。术后随访，第2、6、12和24 h VAS疼痛评分均低于3分。未见恶心呕吐和呼吸抑制发生，未见NMO复发或者神经症状加重。患者于术后第3天顺利出院。

讨论  NMO是一种罕见的中枢神经系统疾病，发病机制是复杂和多因素的，以视神经炎、横贯性脊髓炎、延髓最后区综合征、脑干综合征、间脑综合征和大脑综合征等为临床特征，从而引起视力下降、肢体瘫痪、呼吸衰竭、尿便障碍、顽固性恶心、呕吐等临床症状。自然病程是反复发作逐渐恶化的，5年内出现失明和截瘫，远期残疾和死亡率较高。

对于NMO患者，围术期管理经验较少，主要麻醉风险包括以下几点。（1）呼吸衰竭。高颈髓病变严重者可累及呼吸肌导致呼吸衰竭，术前评估患者呼吸功能是术后成功气管拔管的关键。（2）体位性低血压。临床表现为反复发作的晕厥，与体位改变有关的头晕头痛、心悸、心慌、出冷汗及乏力等。病变部位多位于延髓极后区及颈髓［1］。术前应复查颈椎MRI明确有无髓内病变，麻醉诱导前补充血容量、备好血管活性药物，围术期严密监测血压变化。（3）下丘脑-垂体轴抑制。对于目前使用泼尼松片大于20 mg/d，服用至少3周的患者，以及有类库欣综合征表现的患者，围术期应给予额外的糖皮质激素，因为在这些情况下应假定存在下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制。具体糖皮质激素治疗方案取决于手术类型以及预计手术持续时间。对于短小手术，术日晨服用常规剂量的类固醇，无需额外补充；对于中等程度手术，术日晨服用常规剂量的类固醇，术前静注50 mg氢化可的松，每8小时注射25 mg氢化可的松，持续24 h后恢复正常剂量；对于大手术，术日晨服用常规剂量的类固醇，麻醉诱导前静注100 mg氢化可的松，每8小时注射50 mg，持续24 h后恢复正常剂量。（4）衰弱。衰弱是老年患者围术期并发症的独立危险因素，可导致手术患者死亡率增加，且衰弱评分越高，死亡率越高［2］。采用全身麻醉时，选择对循环影响较轻的药物，保持循环稳定，尽量减少应激反应。（5）反流误吸。NMO累及脑干者导致恶心、呕吐，术中注意反流误吸。严格控制患者术前禁食水时间，可用H2受体阻滞药减少胃酸分泌，提高胃液pH值，预防吸入性肺炎。（6）疼痛与抑郁共病。疼痛在NMO患者中的发生率在80%以上，程度强、发作次数多、药物治疗效果差，且常与抑郁同时发生［3］。应加强对围术期NMO患者疼痛抑郁共病的筛查评估，加强沟通，缓解患者的紧张焦虑情绪，施行多模式疼痛综合管理，提高治疗效果及患者生活质量。

NMO患者麻醉方式的选择十分重要。NMO 患者行椎管内麻醉时，预先存在的脱髓鞘神经元可能更易受到局麻药神经毒性的影响，使神经症状恶化；行全身麻醉时，患者神经肌肉接头对肌松药的敏感性和反应性增加，使肌松作用不易被新斯的明拮抗。所以本例患者采用无肌松药静脉全身麻醉。术中气道压始终维持在13 cmH2O左右，患者未出现自主呼吸或人机对抗现象，这应是瑞芬太尼和丙泊酚的呼吸抑制作用所致。丙泊酚和瑞芬太尼维持的无肌松药全身麻醉，在合理的麻醉深度下可以满足该患者的手术要求，且术后清醒早、拔管迅速，清醒程度高，避免了肌松残余的不良反应，具有一定优势。

本例麻醉过程中存在以下不足。（1）患者术前使用甲泼尼龙多年，剂量为15 mg/d，拟行手术为小到中等程度手术，术日晨服用常规剂量的类固醇，无需额外补充。术前没有评估其下丘脑-垂体轴，在麻醉诱导前给予氢化可的松100 mg是不适当的。（2）在麻醉诱导时使用咪达唑仑，虽然缓解了患者术前紧张焦虑的情绪，但患者为68岁的老年人，增加了术后谵妄的风险。（3）未行麻醉深度监测，未能在麻醉深度监测下减少药物用量，对患者术后恢复可能带来不利影响。

综上所述，NMO患者的麻醉经验较少，麻醉科医师术前对患者进行综合评估后制定合理的麻醉管理方案；选择合适的麻醉方式；使用不良反应较少的麻醉药物，对围术期可能存在的并发症做好充分准备；采用确切有效的术后镇痛方案；确保NMO患者安全度过围术期。

参考文献略。DOI:10.12089/jca.2025.01.024

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