我拿什么打败你？--妊娠高血压综合症

童先祥

最近检索丁香园的病例报道，发现大量妊高症心衰行急症剖腹产的病例，麻醉处理甚为棘手，各家方法也不尽相同。最终病人结局迥然不同。本人认为正确处理的关键是必须正确认识该病的病例生理改变。遂查阅文献，结合一些“丁香专家”的见解，个人思考后就几个关键问题与大家讨论。
     1 妊高症病人的血容量问题
            舒张压与血容量成反比，当舒张压为110时，CVP达到6-8时，需要750毫升血浆白蛋白和2000毫升林格液。妊娠高血压心衰肺水肿甚至全身水肿，但有效血容量是不够的。水肿的原因主要是低蛋白血症，血管通透性肺水肿，而非液体潴留。这些累似肾病综合症。根据容量第一的观点，毫无疑问本病需要扩容。（陶教授----“-妊高症腰麻后应当扩容，尤其是择期手术”；徐铭军教授---- “我是一个彻头彻尾的液体治疗者”）。核心问题：心衰时需要扩容吗？怎样扩容？用什么扩容？ 个人认为可以扩容。理由： 于布为------“诱导期急性超容量填充唯一禁忌症是肾衰，心衰的病人在血管活性药的支持下也可以用”。 在解痉的基础上扩容，在扩容的基础上利尿。 用晶体扩容，可以“输得进，拿得出”，胶体据说无明显优势，漏进肺泡里，使肺水肿更难纠正。
            胎儿娩出后，回心血量的问题，是多了还是少了？徐铭军---“不清楚”。国内有文献报道，产科医生压子宫取胎时，CVP达峰值，胎儿取出后，CVP回落，比基础值高2mmHg. 2008国内指南：取胎后回心血量减少，打缩宫素后回心血量增加。有心衰的孕妇要尤其要小心，很多人出问题都在这个环节。解决方法，由于短时间内循环血量骤减骤升，应该避免液体绝对入量增加，可以用微量儿茶酚胺支持血压，调节体位的办法控制回心血量。

   2 妊娠高血压合并急性左心衰时可以用beta-受体阻滞剂吗？ 怎么用？

     根据2005心衰指南，急性心衰禁用beta-受体阻滞剂。但合并心肌缺血， 心率失常可以慎用。推荐级别相当低，最多是“专家共识”。那么妊娠高血压有没有应用该药的条件呢？回答是肯定的。 这类病人入室后一般均有严重高血压(可能200/120mmHg），心动过速(>150bpm). 显然可以引起心肌缺血。后者的决定因素：室壁张力第一（张力=PR/2H),心率第二，收缩力第三。有证据来支持心肌缺血吗？ 国内很多文献报道妊娠高血压病人心电图有明显缺血性改变，甚至CK-MB都可以升高。beta-受体阻滞剂是否加重心衰？ 我们惧怕使用该药主要是担心它对心肌收缩力的影响。 那么妊高症心肌收缩力究竟如何。查阅国内外文献结果：即使心功能四级的病人，在超过200百个的样本量的病人中，其EF值都至少在50%以上，除了组织多普勒发现有局部室壁运动速度减少意外，所有超声心动图都没有发现左室腔显著增大，室壁变薄，收缩末期容量显著增加这些明显提示收缩力异常的指标有较大改变。相反主要的改变同原发性高血压一样，是舒张功能减退，表现为左室顺应性，左室重量指数的显著改变。显然舒张功能减退是使用beta-受体阻滞剂的强指证。以上都是理论，实践中：陶教授----“这类病人用倍它乐克，爱洛，拉贝洛尔是救命药”。于不为----“危重病人用对症处理，调节生命体症平稳是简单有效的思维”。 《米勒》明确指出可以用该类药物。丁香园也有实例。怎么在急性心衰用这类药呢？最好有超声结果，尤其要排除围产期心肌病，容量要比较充足，搞不清楚时，可以滴定给药，“高度稀释，小量叠加”“看反应给药”。心率不能骤降，例如由150bpm猛降到70bpm,毕竟心率增快至少是心衰的部分代偿反应。
  3  妊娠高血压合并心衰的最重要麻醉处理是什么？用什么麻醉？
       简单的想，毕竟是高血压，降压（扩血管）才是硬道理！是首要的，强心没有什么好药可用，要用也应该先扩血管，先减负，尤其是后负荷，否则“马就累死了”。 显然有肺水肿可以利尿，但要适度，毕竟，心衰的首要代偿机制是----增加前负荷来增加每搏量，即starling机制。心源性肺水肿，理论上用椎管内麻醉可以改善心衰，但吴新民----“心衰用椎管内麻醉，结果难以预料，有时是灾难性的结局”，丁相园上这种病例太多了。陶教授---“ 有肺水肿，诱导放平后插管”。选全麻还有个理由，正压通气可以改善左心功能，加peep缓解肺水肿。这个现在已是急性心衰的常规之一，所以我们经常到ccu去插管，不仅仅是缓解缺氧，也是在救心脏。国内心内的开山鼻祖---黄婉教授第一个在国内用机械通气救活了一个发心衰肺水肿的柬埔寨国王。
   4 妊娠高血压为什么很容易发生肺水肿， 是传统意义上的心衰吗（心肌收缩力减退）？
        有人专门研究过这类病人的血流动力学，发现妊娠高血压可以分为几个亚性。共性是几乎都有SVR显著升高（所以降压才是王道，仅靠硫酸镁是不够的）。50%以上的病人有低中心静脉压，但30%的病人有PCWP的显著升高（所以“解痉的基础上扩容”），90%的病人有心指数的升高（高排高阻型心衰），注定强心药在这类病人的抢救中地位不高。之所以容易肺水肿，是有个‘漏肺’的存在，至少不用能全部用原发泵衰竭来解释肺水肿的发生，左室舒张功能减退可能有巨大意义，注定了“负性肌力-抗交感药”或者“正性变舒松弛药”在妊高症心衰或者具有累似的左室功能改变疾病（冠心病，高血压，肥心病，法4，主动脉狭窄，甲心）的抢救中扮演重要角色。
         个人观点，仅供参考！

柔雨

学习了，我的是基层医院，但是接触产科的手术也比较多，我自己个人的做法都是用连硬外，首先扩容，因为自己觉得大部分妊高症的是血容量不足的，在胎儿出来之前我一定要保证胎儿的供血供氧，我不会让孕妇的血压下降超过15%，待胎儿出来后，再继续扩容，添加少量利尿剂，让其血压基本保持下降30%左右，再接下去就手术完成，产科医生接班了，呵呵！

丁世光

长见识了,我们基层医院遇到妊高症一般还未达到心衰和肺水肿的程度,一后的工作中一定注意了.谢谢.

caoxingba

精辟，拜读了，谢谢，能介绍下引用几位教授观点的出处吗，好去找来看看

童先祥

http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=51&id=13662545&sty=2
http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=47&id=13701673&sty=2

a0a0a0b0

妊高症发展到心衰的地步，的确是非常棘手，如果有先进的检测设备、齐全的急救药品和对心血管方面的病理生理的透彻了解，都是决定抢救成败的关键所在。但是毕竟还有大部分基层医院不具备这些条件，在病人来不及转院的过程中，我们就地取材，因地制宜的急救就非常重要，我个人认为还是应当选择自己最擅长的麻醉。关于麻醉选择，各家各派说法不一，大概翻看了一下楼主提供的链接帖子，丁香园陶教授也提出，适当控制的椎管内麻醉对解除心脏前后负荷很有效，而且镇痛效果确切。对于基层麻醉人员来说，最擅长的莫过于椎管内麻醉了。良好控制的椎管内麻醉技术，或许比一些血管活性药更有效。当然强调的是“良好控制”，硬外要小剂、多次尝试给药，严密监视血压心率改变情况，体位预防仰卧位综合症。而陶教授提及可以用腰麻，腰麻相对于硬外来说，血流动力学的改变要大的多。如果应用，也是要严格控制平面不能过高的。血压下降过快，对于心衰病人也是有很高风险的。

shenxiu2

翻译一段给大家作参考. https://www.xqnmz.com/thread-11043-1-2.html

妊高症—
由于血管内壁功能的缺陷,妊高症病患对交感神经刺激非常敏感。所以需要注意避免脑血管意外发生（脑溢血），具体措施是：
1．充分的血压控制，
2．在用喉镜插管时必须深麻醉，
3．手术过程中提供充足麻醉，
4．使用拟交感神经药时必须谨慎小量慢给。

这些病人也可能有凝血功能异常的现象，这一点可能造成使用椎管内麻醉的问题，或完全剔除使用这种麻醉方法的可能性。
有很多时候，麻醉选择是由产科或麻醉的需要来决定。
举例，困难气道，或家属有恶性高热病史，那就是说必须做椎管内麻或局麻.而产科急诊或凝血功能不正常，全麻就会较安全。

我认为，对于妊高症,首要是控制血压。妊高症加心衰,首要还是控制血压。如何降血压？
我赞同fixed soldier 的：扩血管减轻后负荷是妊高征伴心衰患者的最重要措施。强心和利尿都只是辅助手段。

我们这儿用的扩血管药是hydralazine（肼屈嗪）慢滴。加上MgSO4。等收缩血压下到180mmHg，才做剖宫产。


fixed soldier 说：

这时如果心率过快反而可以适当地使用β1受体阻滞剂

。我们这儿用的是静脉注射 labetalol，2mg ，小量叠加，看反应给药。有心衰时要更谨慎。

在所讨论中的两个病例，因为都有呼吸困难，而且有心衰肺水肿，没有时间做凝血检验，所以我的首选是全麻。除非是有以上所说的禁忌：困难气道，或家属有恶性高热病史。

由于是妊高，会有气道水肿，因此需要准备小一号的气管导管，也需要有好的助手和支援措施。因为很可能出现困难气道。我会用 IV thiopentone (5mg/kg + suxamethonium 2mg / kg 诱导插管。

如果血压偏高。也会在诱导时用吗啡（IV Morphine 0。2mg / kg ）。帮助控制血压，和避免交感神经刺激。最多是小儿娩出时做小儿插管，短暂机械通气。

在产科麻醉处理上，原则是先保母亲，其次才胎儿。

如果血压太高时做全麻，有可能引致脑溢血，这是不能不考虑的。

shenxiu2

如果凝血功能没问题,血压控制妥当了,低药量联合腰硬是个好选择.
腰麻单用阿片类-fentanyl, 或加少量局麻药.
然后慢慢给硬外加局麻药.
请参考 https://www.xqnmz.com/thread-11043-1-2.html
Low-dose CSE technique.(低药量联合腰硬具体操作)
CSE was performed with an intrathecal dose of 4 to 5 mg of heavy bupivacaine along with 20 to 25 mcg fentanyl, followed by slow loading of the epidural local anesthetic to achieve a T4 surgical level .
腰麻给药 4-5mg 重比重布比卡因,加上 20-25 mcg 芬太尼,接着才慢慢的在硬膜外加局麻药,直到T4 平面.

低药量联合腰硬的好处:缓慢的阻滞效果,容许麻醉医生维持稳定的血流,同时又能达到可靠的麻醉效果.

参考https://www.xqnmz.com/thread-11544-1-1.html
阿片类药椎管内给药在提供镇痛的同时不会产生像用局麻药所伴有的交感和运动阻滞，镇痛效果优良，与局麻药有协和作用，可以减少局麻药的用量，适合用于小儿、老年、孕妇的特殊人群的手术。

童先祥

re:shenxiu2
    猜想楼主所在医院想必是专科医院吧，妊高症降压用“肼屈嗪，labetalol”都是理想用药，全麻用“thiopentone (5mg/kg + suxamethonium 2mg / kg ”更是产科经典RSI.
     不太同意“如果血压偏高。也会在诱导时用吗啡（IV Morphine 0。2mg / kg ）。帮助控制血压，和避免交感神经刺激。最多是小儿娩出时做小儿插管，短暂机械通气。”吗啡控制血压不合适，胎儿抑制有点“惹火烧身”在当前的医疗环境下不可取。如果用来对症治疗肺水肿倒是效果不错，但剂量减少至3mg（05年心衰指南）或许更合适。
“如果血压太高时做全麻，有可能引致脑溢血，这是不能不考虑的”如果是入室血压就很高，只能是产科医生失职， 哪怕是原发性高血压，个人认为全麻优于椎管内。
    “腰麻给药 4-5mg 重比重布比卡因,加上 20-25 mcg 芬太尼,接着才慢慢的在硬膜外加局麻药,直到T4 平面”个人认为腰麻对血流动力学的影响不在乎绝对剂量，主要取决于平面。低剂量重比重相信可以达到高平面，但血压，心率未必不降。个人更推从“7-10mg等比重液”，但用于剖宫产的优缺点我并未找到让人信服的大样本报道。

shenxiu2

不太同意“如果血压偏高。也会在诱导时用吗啡（IV Morphine 0。2mg / kg ）。帮助控制血压，和避免交感神经刺激。最多是小儿娩出时做小儿插管，短暂机械通气。”吗啡控制血压不合适，胎儿抑制有点“惹火烧身”在当前的医疗环境下不可取。如果用来对症治疗肺水肿倒是效果不错，但剂量减少至3mg（05年心衰指南）或许更合适。

我这儿说的处理方法都是针对所提的两个案例.用吗啡的确就是为了肺水肿和超高血压.吗啡其实有扩张血管功用.而且在此例中能减少交感神经刺激.当然必须要有小儿急救的设备才能这么做.这在基层医院恐怕不能行.
吗啡的确是得小量慢给,视效果加量.

“如果血压太高时做全麻，有可能引致脑溢血，这是不能不考虑的”如果是入室血压就很高，只能是产科医生失职， 哪怕是原发性高血压，个人认为全麻优于椎管内

。
呵呵,我也是觉得全麻比较容易控制.:handshake但我也不排斥椎管内麻醉的可行性.尤其是很多国内基层医院医生都把这们技术掌握得特别好. 只要凝血没问题就行得通.  Dobb 和 Yentis这么说过: "使用技术时的用心和谨慎，比技术本身的选择更重要。
   

“腰麻给药 4-5mg 重比重布比卡因,加上 20-25 mcg 芬太尼,接着才慢慢的在硬膜外加局麻药,直到T4 平面”个人认为腰麻对血流动力学的影响不在乎绝对剂量，主要取决于平面。低剂量重比重相信可以达到高平面，但血压，心率未必不降。个人更推从“7-10mg等比重液”，但用于剖宫产的优缺点我并未找到让人信服的大样本报道。

看来你可真是读书人啊!:)
如果用0.5% heavy bupivacaine, 5mg 就是1 ml, 加上 25mcg  fentanyl (0.5 ml ), 总共 1.5 ml. 在L23 或 L34 穿刺,一般不会阻滞很高,就 T10 左右,然后用小量硬膜外把平面慢慢推高至T6. 由于速度慢,可以把血压控制得很好.
我对等比重液用在腰麻没什么经验,不敢妄言.:shutup:

童先祥

“ 在L23 或 L34 穿刺,一般不会阻滞很高,就 T10 左右,然后用小量硬膜外把平面慢慢推高至T6. 由于速度慢,可以把血压控制得很好.”
        呵呵，这个我很感兴趣，请问硬膜外还是在原位在L23 或 L34 给药吗,有没上移间隙？ 在腰麻到T10后，硬膜外大约推多少药平面可达T6或T4?

高大麻

"shenxiu2 ":“腰麻给药 4-5mg 重比重布比卡因,加上 20-25 mcg 芬太尼,接着才慢慢的在硬膜外加局麻药,直到T4 平面”
不用怀疑这中用药方式的效果，其实“shenxiu2”版主的说法还是有点保守的，我做剖宫产这样用药不下1000例了基本上没有硬膜外给药的就可以满足手术的需要，少部分病人肌松效果不太理想需要硬膜外追加局麻药。以前妊高症的病人不用腰麻，就像早的教科书上剖宫产不用腰麻一样，现在不专家指南上也对妊高症使用腰麻做出了说明了吗。

shenxiu2

“ 在L23 或 L34 穿刺,一般不会阻滞很高,就 T10 左右,然后用小量硬膜外把平面慢慢推高至T6. 由于速度慢,可以 ...
童先祥 发表于 2010-4-5 00:36

                               
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对，就是和腰麻同一间隙。一般用联合腰硬，置管都是在同一间隙吧，就算是上一间隙或下一间隙也行。
硬外给药多少？0.5% plain bupivacaine , 或是0.5% levobupivacaine, 就每次2ml，慢慢推，检查，过十分钟再检查，不够的话再加2ml.得有些耐性。:lol

童先祥

谢谢两位版主所提供的宝贵经验，学习了! 呵呵

shenxiu2

谢谢分享啊，我也学习了啊。:)
你那些心得总结得很好呀。用体位控制回心血量是个好主意。