病例报道｜全身麻醉下经尿道前列腺等离子电切术并发空气栓塞一例

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以下文章来源于临床麻醉学杂志 ，作者张宇,孙玉娥,等

全身麻醉下经尿道前列腺等离子电切术并发空气栓塞一例

张宇¹ 钱玥¹ 谢军² 夏小萍¹ 孙玉娥¹

¹南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科

²重庆市人民医院麻醉科

通信作者：孙玉娥

Email: [email protected]

基金项目：南京市卫生科技发展专项基金（YKK22089）；南京鼓楼医院新技术发展基金（XJSFZJJ202016）

患者，男，68岁，170 cm，75.2 kg，因“排尿困难1年余”入院，患者一般状况良好，无特殊既往史。泌尿系超声：前列腺增生伴钙化。胸部+全腹部CT：①两肺索条；右肺钙化灶；②右肺实性及磨玻璃影小结节；③气管及部分支气管内黏液栓；④冠脉壁少量钙化；⑤胰头脂肪浸润，双肾周渗出；⑥前列腺增大伴钙化灶。心电图：窦性心律，V1～V3导联R波递增不良。心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左心室舒张功能减退。术前评估患者ASA Ⅱ级，NYHA Ⅰ级。拟在全麻下行“经尿道前列腺等离子电切术”。

患者术前常规禁食禁饮，完善术前准备后，接入手术室，行常规心电监测，HR 58次/分，BP 130/70 mmHg，SpO2 100%，开放右侧上肢外周静脉通路，予以复方氯化钠注射液500 ml扩容。麻醉诱导：静脉注射依托咪酯16 mg、咪达唑仑2 mg、维库溴铵4 mg、丙泊酚40 mg和芬太尼0.2 mg，置入51号SLIPA喉罩，左侧桡动脉穿刺置管并连续监测动脉压、动脉血气分析及脉搏压变异度。机械控制通气，调整呼吸参数：FiO2 100%、VT 500 ml、RR 12次/分、I∶E 1∶2。麻醉维持：静脉泵注瑞芬太尼0.5 mg/h、2%丙泊酚15 ml/h、右美托咪定20 μg/h和顺式阿曲库铵3 mg/h，维持BIS 40～60。麻醉开始后5 min测动脉血气，无明显异常。手术开始后维持HR 46～58次/分，BP 103～123 mmHg/48～56 mmHg，SpO2 100%。在外科医师行经尿道前列腺等离子电切术时，BP突然由103/49 mmHg迅速降至68/44 mmHg，PETCO2由31 mmHg骤降至18 mmHg，SpO2仍为100%，紧急查动脉血气：pH 7.27、PaO2 285 mmHg、PaCO2 61 mmHg、Lac 0.9 mmol/L。立即告知外科医师暂停手术操作，并检查确认麻醉机回路无异常，同时静脉注射去氧肾上腺素80 μg、肾上腺素0.1 mg、去甲肾上腺素16 μg，BP逐渐回升至126/58 mmHg，PETCO2上升至26 mmHg。拔除喉罩，可视喉镜下顺利更换为7.5#气管导管。10 min后心电监测提示房颤心律，平均心室率达128次/分，脉率87次/分，追加去甲肾上腺素16 μg，后维持泵注0.13 μg·kg-1·min-1，并减浅麻醉。排除过敏反应、容量不足等原因后，考虑心脏功能异常。紧急行床旁经胸心脏超声（transthoracic echocardiography， TTE）评估：剑突下下腔静脉长轴切面见大量高回声物质从下腔静脉涌入右心房，提示空气栓塞可能；心尖四腔心切面、心室短轴切面见左右心房、左右心室大量高回声物质（图1）。立即调整患者为头低足高左侧卧位，继续泵注去甲肾上腺素，待患者生命体征平稳，手术继续进行。明确气体栓塞约50 min后复查床旁超声评估提示高回声物质明显减少（图2）。明确气体栓塞约1 h 15 min后手术结束，期间根据BP调整去甲肾上腺素泵注剂量，并行颈内静脉穿刺尝试抽气排气处理，未见明确气体抽出。复测动脉血气：pH 7.21、PaO2 365 mmHg、PaCO2 62 mmHg、Lac 0.9 mmol/L、BE -4.1 mmol/L。手术时间1 h 45 min，麻醉时间3 h 30 min，术中出血量100 ml，尿量200 ml，总入量2 000 ml。患者术后转入重症医学科进一步监护治疗。术后第1天，循环呼吸稳定，予以顺利脱机拔管转入普通病房。术后第5天顺利出院。

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