优化臂丛神经阻滞：肌间沟入路与膈神经保护

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优化臂丛神经阻滞：肌间沟入路与膈神经保护

作者：巫志国

作者单位：江西省萍乡市经济技术开发区，武功山中大道8号；萍乡市人民医院麻醉科；

邮政编码337055；电子邮箱：[email protected]

病例简介

33岁女性患者，因晚期肾功能衰竭行一侧上肢人工血管内瘘手术。她有长期的高血压病史，并已接受血液透析治疗。术前CT发现右胸乳糜胸。在手术中，麻醉医生为她实施了肌间沟臂丛神经阻滞，使用了2%利多卡因5毫升，0.75%罗派卡因5毫升以及生理盐水5毫升的混合麻醉剂。

当麻醉开始发挥作用，上肢出现麻木感的同时，觉呼吸困难，即而强迫端坐体位，血氧饱和度下降至90%，血压也升高至160/95mmHg。体格检查发现一侧的呼吸音明显减弱，但并未听到明显的肺部啰音。

面对这种情况，我们不禁要问：患者是否出现了膈神经阻滞？还是颈交感神经阻滞，进而引发了心力衰竭？或者是气胸？局麻药的毒性反应？喉返神经阻滞？

为了做出准确的诊断和鉴别诊断，我们需要进行哪些床旁检查和评估呢？

通过这个案例，引出我们今天的课程。优化臂丛神经阻滞：肌间沟入路与膈神经保护。我们将对臂丛神经阻滞与膈神经麻痹发生的原因、诊断标准、鉴别诊断、防治措施等内容有一个更为清晰的认识。案例的分析在课程的最后和大家分享。

第一部分：文献回顾

臂丛神经阻滞后不可忽视的并发症——膈肌麻痹。

1、早在1913年，就有肌间沟入路臂丛神经阻滞后膈肌麻痹的报道：虽然当时的观点普遍认为膈肌麻痹是罕见而严重的并发症，但有一位学者通过一个实验发现，17例实施臂丛神经阻滞的患者有15例在X线透视下发现阻滞侧横膈抬高，出现了膈肌麻痹，从那以后麻醉医师们慢慢开始认识到臂丛神经阻滞后膈肌麻痹并不少见。

2、1991年，一篇被广泛引用的文章报道了惊人的100%发生率，这是个让人非常意外的数据。研究者采用了34～52mL加入了肾上腺素和碳酸氢钠的1.5%甲哌卡因，给13例接受肩部手术患者实施肌间沟人路臂丛神经阻滞，结果所有患者出现膈肌麻痹。当然读者也应当注意到该研究者采用的局麻药物剂量也是达到了惊人的34～52mL，这可能是造成肌间沟人路阻滞100%发生膈肌麻痹的根源。

3、很多医师认为发生膈肌麻痹也并无大碍，等局麻药物被代谢掉，作用逐渐消退，就会恢复。确实，大部分膈肌麻痹随着局麻药物失效而恢复，但也有部分患者会发生持续性的膈肌麻痹。

4、有学者随访了2046例接受肌间沟入路臂丛神经阻滞的病例，有9例发生持续性膈肌麻痹，并且发现有颈椎病的患者持续性膈肌麻痹发生率更高。

5、还有研究发现肌间沟臂丛神经阻滞后持续性膈肌麻痹发生率约为1%；并且发现一个有意思的现象：用神经刺激器引导进行肌间沟入路臂丛神经阻滞的患者中，17%的病例除了引出臂丛神经支配肌肉运动，还能引出同侧膈肌的活动，观察到腹部规律性活动。

6、1998年的一个研究发现锁骨上入路臂丛神经阻滞，膈肌麻痹发生率约为50%。其原因就在于膈神经的变异——副膈神经的存在。

7、1999年有学者考虑到是不是局麻药物剂量过大造成了肌间沟入路臂丛神经阻滞后膈肌麻痹高达100%发生率。于是将局麻药物1.5%甲哌卡因剂量减少到20mL，并设置了40mL局麻药物的对照组，很可惜，此举并没能减少膈肌麻痹的发生。

8、有学者将局麻药物减少到0.75%罗哌卡因10mL，并发现采用超声引导做肌间沟入路臂丛神经阻滞膈肌麻痹发生率仅有13%，而采用神经刺激器引导膈肌麻痹发生率高达93%。该学者由此提出采用超声引导并降低局麻药物剂量至10mL，可以有效减少肌间沟人路臂丛神经阻滞后膈肌麻痹的发生。这位作者还对比了，锁骨上入路臂丛神经阻滞，超声引导和神经刺激器引导引起膈肌麻痹发生率的差异；结果显示超声引导阻滞后膈肌麻痹发生率为0，而神经刺激器引导阻滞后膈肌麻痹发生率为53%。

9、有学者做过更少剂量的尝试，发现5ml局麻药比10ml有更低膈肌麻痹的发生。

10、还有学者研究在肌间沟部位，将局麻药物注射在臂丛神经与前斜角肌之间同注射在臂丛神经与中斜角肌之间比较膈肌麻痹发生率，分别注射了1%罗哌卡因15ml，结果表明注射部位不同并没有改变膈肌麻痹的发生率。这也提示：相对于局麻药物的注射剂量，注射部位的影响相对较小。

11、也有学者提出在筋膜外进行肌间沟人路臂丛神经阻滞。做法是将20mL 0.5%布比卡因注射在臂丛神经后方4mm处（通常注射在中斜角肌内）。这样可以大大减少膈肌麻痹发生率。

第二部分：超声解剖与膈神经阻滞的防治

肌间沟臂丛神经阻滞（Interscalene Brachial Plexus Block, ISB）是一种在颈部臂丛神经根或干水平进行的阻滞技术，用于肩部和上臂手术的麻醉和术后镇痛。由于解剖学的邻近性，这种阻滞有时会引起膈神经和胸交感神经阻滞，从而产生一些特定的临床表现。

图1：肌间沟臂丛神经阻滞的超声解剖

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