本帖最后由 糖糖不次糖 于 2025-4-21 14:37 编辑
药物说明书是临床医生用药的主要依据。但随着循证医学的日益发展，药物临床试验周期长、药物说明书更新慢等问题使许多药物说明书中的使用适应证、用量及用法远远落于临床实际应用。本文根据《临床重症与药学超说明书用药专家共识》归纳总结了常用镇痛镇静药物的超说明书使用情况，以期为这些药物的临床应用提供参考。
注射用盐酸瑞芬太尼及其代谢产物主要激动中枢神经系统（CNS）中的μ-阿片受体，在人体内1 min左右迅速达到血-脑平衡，能迅速发挥其镇痛作用，镇痛作用及其对呼吸、循环、神经系统的作用呈剂量依赖性，对肝、肾功能几乎无损害，主要经血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢，为芬太尼类μ-阿片受体激动剂。
超适应证 重症监护室（ICU）镇痛、镇静：经美国FDA批准的注射用盐酸瑞芬太尼说明书（2019年10月修订版）指出瑞芬太尼作为镇痛剂，可用于麻醉后监护室或重症监护室成年患者的术后早期镇痛。2013版美国IPAD指南推荐瑞芬太尼为ICU一线用药，2018年《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》ICU患者的非神经性的疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物，其中提到ICU常用的阿片类药物包括瑞芬太尼。（有效性等级Ⅰ，推荐等级Ⅰ，证据等级A）
超用法 静脉连续输注：根据2018年《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》推荐ICU成人患者瑞芬太尼负荷剂量0.5~1.0 μg/kg，维持剂量1.2~9.0 μg/（kg·h）。（有效性等级Ⅰ，推荐等级Ⅰ，证据等级A）
枸橼酸舒芬太尼注射液为苯哌啶衍生物，舒芬太尼是芬太尼N-4取代的衍生物，脂溶性强，本品是一种特异性μ-阿片受体激动剂，对μ-阿片受体的亲合力比芬太尼强7~10倍，故其镇痛作用较强，其治疗指数高于芬太尼系列其他产品，有较宽的安全阈范围，在使用过程中安全性较高，本品的生物转化主要在肝和小肠内进行。
超适应证 ICU镇痛：2013美国IPAD指南推荐舒芬太尼可作为ICU患者镇痛用药。2018年《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》中推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分，且ICU患者的非神经性的疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物，其中提到ICU常用的阿片类药物包括舒芬太尼。（有效性等级Ⅰ，推荐等级Ⅱa，证据等级C，指南推荐）
超用法 持续静脉注射：根据2018年《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》推荐ICU成人患者舒芬太尼负荷剂量0.2~0.5 μg/kg，维持剂量0.2~0.3 μg/（kg·h）。（有效性等级Ⅰ，推荐等级Ⅱa，证据等级C，指南推荐）
枸橼酸芬太尼注射液是人工合成的苯基哌啶类衍生物，一种强效麻醉性镇痛药，作用于CNS脊髓前角神经结合的高密度阿片受体，主要作用于μ1-阿片受体，激动后产生强效的镇痛作用，易于透过血脑屏障，起效迅速，作用时间短。主要是经过肝脏谢成几乎无活性的去甲芬太尼。芬太尼对心血管及胃肠道影响较小，使用中应密切关注患者的呼吸系统相关指标的变化。
超适应证 ICU镇痛：2013版美国IPAD指南指出阿片类药物如芬太尼等，是危重病人控制疼痛的主要药物。（有效性等级Ⅰ，推荐等级Ⅱb，证据等级C） 2018年《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》指出ICU常用的阿片类药物包括芬太尼，其镇痛效价是吗啡的100~180倍；指南推荐常用负荷剂量为0.35~0.50 μg/kg，维持剂量为0.7~10.0 μg/（kg·h）。（有效性等级Ⅰ，推荐等级Ⅱa，证据等级B）
超用法 持续静脉注射：根据2018年《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》推荐ICU成人患者芬太尼负荷剂量0.35~0.50 μg/kg，维持剂量0.7~10.0 μg/（kg·h）。（有效性等级Ⅰ，推荐等级Ⅱa，证据等级C，指南推荐）
重酒石酸布托啡诺注射液及代谢物主要激动κ-阿片受体，对μ-阿片受体则具激动和拮抗双重作用。它主要与CNS中的这些受体相互作用，间接发挥其包括镇痛在内的药理作用。除镇痛作用外，对CNS的影响包括减少呼吸系统自发性的呼吸、咳嗽、兴奋呕吐中枢、缩瞳、镇静等药理作用，作用可能是通过非CNS作用机制实现的，如改变心脏血管（神经）的电阻和电容、支气管运动张力、胃肠道分泌，运动肌活动及膀胱括约肌活动。
超适应证 ICU患者镇痛：《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》推荐，ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物，布托啡诺为可选择药物之一；神经外科重症及术后患者常出现不同程度的昏迷、疼痛、躁动、焦虑及谵妄；中枢损伤后，在去皮质抑制的状态下，交感中枢兴奋性传出增强，也可并发阵发性交感神经过度兴奋综合征，加重患者的病情或影响后续治疗；《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》推荐可以选择阿片类药物包括布托啡诺；《中国心脏重症镇静镇痛专家共识》推荐布托啡诺用于心脏重症患者镇痛，可缩短呼吸机时间与住院时间，减少阿片类药物的不良反应，同时对心肌具有一定的保护作用。以上推荐目前均缺乏具有循证依据的临床研究。（有效性等级Ⅱa，推荐等级Ⅱa，证据强度C，指南推荐）
右美托咪定注射液是一种相对选择性α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静作用。
超适应证 无人工气道ICU患者的镇静：右美托咪定对术前或其他操作前镇静的安全性和有效性在两项临床研究中得到了证实，该用法获得了美国食品药品监督管理局批准（有效性等级Ⅰ，推荐等级Ⅱa，证据等级B） 大于24 h镇静：一项研究对比右美托咪定短期与长期使用的疗效与安全性，结果显示长期使用（大于24 h）右美托咪定能保持足够的镇静水平(RASS≤0)，24 h后低血压、高血压、心动过缓发生率与24 h内无显著性差异，最长用药时间达28 d，证实了长期使用右美托咪定的安全性。一项针对机械通气期间需要长期（超过24 h）镇静治疗的重症患者的Meta分析显示，与传统镇静药（劳拉西泮、咪达唑仑、丙泊酚）相比，右美托咪定显著减少患者的平均机械通气时间（22%）和ICU停留时间（14%）。然而，研究纳入的7个临床试验中有6个存在高偏倚风险。（有效性等级Ⅱa，推荐等级Ⅱa，证据等级B）
超用法 持续静脉输注：当右美托咪定用于术前或其他操作前镇静时，通常在10 min内以1 μg/kg的剂量开始，然后以0.6 μg/（kg·h）的剂量持续输注，滴定剂量以达到最佳临床效果，剂量范围为每小时0.2~1.0 μg/kg。（有效性等级Ⅰ，推荐等级Ⅱa，证据等级B） 当右美托咪定用于气管插管/机械通气ICU患者的镇静超过24 h时，输注剂量为0.2~0.7 μg/（kg·h）。（有效性等级Ⅱa，推荐等级Ⅱa，证据等级 B）
来源：医药zs、围术期医学论坛
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